宮內雙胎妊娠合并宮外妊娠１例

大多數情況下，一次妊娠只懷一個胎兒，但也有一次妊娠同時懷兩個或兩個以上胎兒的情況，并以雙胎更為多見。懷雙胎的孕婦與單胎妊娠的孕婦相比有許多不同。宮外孕在醫學術語上稱“異位妊娠”。正常情況下受精卵是在子宮腔內著床。但有時由于某些原因，受精卵會在子宮腔以外的輸卵管、卵巢、盆腔或在子宮頸處著床，臨床多見輸卵管異位妊娠。宮外孕的主要原因是由于輸卵管狹窄或輸卵管的纖毛運動微弱，受精卵無法到達子宮腔內，而在子宮以外的地方著床。宮外孕最初表現的癥狀與正常妊娠相同。月經停止，伴有厭食、惡心等早孕反應，驗尿時妊娠試驗為陽性。到了妊娠8～12周時，出現下腹部疼痛，持續或反復發作，可伴有惡心嘔吐、肛門下墜等不適，嚴重時患者面色蒼白、出冷汗、四肢發冷，甚至暈厥、休克。 有些患者有不規則陰道出血，一般少于月經量，與流產出血相似， 但出血總是連續不止。宮外孕的典型癥狀可歸納為“停經、腹痛、陰道流血”三大癥狀。宮外孕是婦科一種危險的急腹癥，嚴重者可危及孕婦的生命。因此要對本病保持高度的警惕。一旦出現上述現象時應立即去醫院檢查確診，醫生根據檢查所見，早期診斷及處理可減少或防止腹腔出血。 對于患輸卵管粘連、輸卵管炎的患者，應積極治療，在確診痊愈后再準備妊娠，以避免宮外孕的發生。

病例報告

患者，32歲，G2P0，于2004年4月15日孕45天人流1次，此次因停經53天，突發下腹痛2小時，伴暈厥1次，于2004年8月20日下午6∶00急診入院。停經43天，B超提示宮內可見兩個孕囊，分別為2.5cm×2.3cm及2.0cm×2.3cm，并有惡心、擇食、嗜睡等早孕反應，無發熱，頭痛，頭暈等，于入院前2小時無誘因突發右下腹疼痛，并伴暈厥1次而入院。

查體：T36.8，P112次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，扶入病房，面色蒼白，神清合作。皮膚、鞏膜無黃染，全身各淺表林巴結未觸及，心肺(-)，腹軟，全腹壓痛，反跳痛(+)，婦查，宮頸著色，舉痛(+)，后窟隆包滿，子宮前位，孕60天大小，質軟活動好，雙附件壓痛(+)，觸診不滿意。

查血RT：RBC2.02×10¹²/L，HGb60g/L，WBC3.8×10⁹/L，N70%，L30%，尿酶標(+)，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。

入院診斷：早孕，異位妊娠待排，腹腔出血。積極完善術前準備，于7：30PM在硬膜外麻下行剖腹探查術，術中見子宮孕60天大小，左側附件無異常，右側卵巢正常，右側輸卵管壺腹部增粗約3cm×3cm×2cm大小，上有0.5cm×1.0cm大小的破口，破口邊緣可見2.5cm×2cm大小絨毛組織，完整取出絨毛組織，并行右側輸卵管部分切除術，手術順利，術后送取出的絨毛組織及切除的輸卵管病檢，術后第2天病檢回報找見絨毛組織，于術后第3天患者行米非司酮藥流，第5天口服米索前列醇600μg后，3小時陰道排出兩個孕囊，分別為3.0cm×2.5cm×2.0cm及2.0cm×1.5cm×1.5cm大小，下午行腹部傷口拆線，愈合良好，觀察1天，無異常出院。

討 論

宮內外同時妊娠極為罕見，發生率為1：15 000～1：30 000妊娠。那么，宮內雙胎妊娠合并宮外孕更為罕見，宮內外妊娠可見在同一時期受孕或不同的時期受孕，當受精卵在宮內著床后，體內開始產生絨毛膜促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-垂體卵巢軸的調節，使整個孕期不再排卵，但雙胎妊娠分泌大量的絨毛膜促性腺激素，可促使卵泡發育并排卵，精子可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管，一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動減少，減弱，易著床于輸卵管，造成宮內雙胎妊娠合并宮外妊娠。宮內雙胎妊娠合并宮外妊娠診斷困難，提醒臨床醫師注意如臨床上遇有：①懷疑異位妊娠者，其子宮與妊娠月份相符或大于妊娠月份。②結束異位妊娠后，早孕反應持續存在。③清除宮腔妊娠后顯示腹腔積血體征，均提示宮內合并宮外妊娠。

腹腔內出血、異位妊娠是婦科急癥，其發生率有顯著增加的趨勢，如患者輸卵管妊娠破裂腹腔內出血量多，導致失血性休克則嚴重威脅患者的生命與健康^[1]。為了搶救患者的生命，需采取積極的補液、輸血、手術等治療方法。我院對30例均在腹腔內出血14小時內的患者給予自體血回輸手術治療，結果患者恢復順利，傷口如期愈合良好，康復出院。說明自體血在14小時內回輸是安全可行的。血液回收最大的優點是即刻提供完全相容的、常溫的專門型的血液，緩解血源緊張問題，降低異體輸血傳染血源性疾病的危險^[2]。幾乎杜絕了異體輸血或輸血后出現的發熱反應、過敏反應，移植物抗宿主反應和溶血反應；回收的血液無需轉運、配型、組織相溶性及疾病檢驗，因此，避免了在這些操作過程中可能出現的技術錯誤，同時異體輸血可使受者免疫效應細胞抑制或免疫抑制細胞激活，引起特異性和非特異性免疫抑制，導致腫瘤復發率和術后感染率上升^[3]。由于血源緊張，醫療用血供需矛盾日益突出。在缺乏血庫的基層醫療單位，搶救腹腔出血、失血性休克的病人，自體血回輸顯得至關重要。另外，自體血回輸，利用了“廢血”避免異體輸血，降低了患者經濟費用。

雙胎妊娠其妊娠期及分娩期并發癥較單胎妊娠明顯增多，如處理不當則嚴重影響母親及胎兒健康，甚至發生生命危險。因此確診為雙胎妊娠的孕婦更應加強圍產期保健，使母親和胎兒安全的渡過妊娠與分娩這一特殊時期綜上所述，自體血回輸優于異體輸血，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 王曉禾，等.婦科腹腔內出血致失血性休克26例的搶救及自體血回輸的價值探討.實用婦產科雜志，2001，4：222.

2 高折益壽，田洋一，西岡淳一，等，編.異體輸血的副作用.北京：人民軍醫出版社，1997：16-18.

3 Tartter PI，Driefuss RM，Malon AM，et al.Relationship of postoperations and blood transfusion in patients with crohn's disease.Amj surg，1998：155-43.