廣泛皮膚壞死并感染病人自體皮移植１例術后護理

關鍵詞 廣泛皮膚壞死并感染 自體皮移植 術后護理

病例介紹

患者，女，20歲。2006年8月8日患者因車禍致傷腹部、骨盆、雙下肢、右手，致多處骨折，腸管外露，大范圍皮膚脫落，左下肢毀損傷，已于外院行左股骨遠端截肢術，皮膚清創縫合及腸修補術等，術后應用多種抗生素預防感染，輸血、血漿及白蛋白等支持治療。后見皮膚大范圍壞死，并出現體溫升高，為進一步處理于2006年8月16日轉來我院。病人傷后曾有意識喪失及呼吸停止，經搶救后病情穩定。查體神志清，呼吸平穩，T38.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。外科檢查：小腹、腰部以遠左側至殘肢末端，右側至膝上(除股后側)包括雙臀及會陰部皮膚壞死，黑色焦痂，硬或軟，表面有大量霉斑，痂下積聚大量膿性滲液，摻雜壞死組織塊，惡臭。

患者入院后創面經剪孔引流、多次清創換藥后行6次自體皮移植術，手術過程綜述如下：第1次，8月21日，全麻下行擴創植皮術，創面經雙氧水、NS、碘伏反復沖洗后，取背部中厚皮片2%，植于雙側臀部，其余部位植入生物敷料包扎。第2次，8月28日，全麻下行擴創植皮術，清創后于右小腿取刃厚皮片5%，剪成小皮片，植于左股骨殘端，恥骨支等部位，封閉創面8%。第3次，9月12日，行創面植皮術，對患者前側、兩側創面清創后，貼敷前1天取自-15℃冰柜保存36天的離體殘肢中厚皮片，這些皮片以NS、洗必泰反復沖洗后，以慶大霉素鹽水保存于冷藏室備用。術畢，以抗生素紗布包扎，暫勿翻身，以免皮片移動。第4次，9月19日，全麻下行擴創植皮術，取左股刃厚皮片約1.5%，剪成小皮片植于雙臀及殘肢后側擴創后創面包扎。第5次，10月12日，氯胺酮麻醉下行殘余創面植皮術，于左膝上下取中厚皮片不足0.5%，剪成小皮片，前側及兩側面殘余創面擴創，不足1%，植入皮片，包扎。第6次，11月8日，氯胺酮麻醉下行臀部創面擴創植皮術，于右腰部取刃厚皮片約0.5%待用，回病房后在翻身床上俯臥位植皮，抗生素紗布外敷。術后患者經抗感染、支持治療和精心的術后護理，90%的自體皮片穩定成活，尤其是取自離體36天殘肢的皮片，表皮脫離后真皮存活再被表皮覆蓋得以封閉創面，成活率高達93%。126天后患者出院，回家繼續康復鍛煉。

作好創面、植皮區及供皮區護理：創面是感染入侵的重要途徑，除及時創面換藥外，以單層NS100ml+慶大霉素40萬U浸濕的紗布外敷行半暴露療法防滲液積聚，密切觀察創面的滲液、出血、量、氣味、顏色等情況，及時更換潮濕、污染的燒傷紗墊，并及時作膿液的細菌培養。

靜脈穿刺管的護理：穿刺口周圍保持干燥清潔，每日用0.5%碘伏消毒后用無菌敷料或手術薄膜覆蓋，如果敷料潮濕要及時更換，輸液管每日更換1次，操作過程中注意無菌原則和避免空氣進入形成氣栓。嚴禁經導管抽血，防止血凝塊進入血循環，密切觀察穿刺口處的變化，注意局部有無紅腫、硬結、出血、滲液等現象。

導尿管的護理：此患者放置導尿管，檢測每小時的尿量、尿色、尿比重，放尿，同時注意保持導尿管引流通暢，防止尿管受壓扭曲，導尿管每周更換1次，更換尿管要注意無菌操作，尿袋每日更換1次，接口處應消毒后再插入，保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次，便后隨時用洗必泰棉球擦洗會陰、肛門。

做好心理護理，解除患者恐懼心理，在治療上取得患者的配合。嚴格執行無菌操作原則和消毒隔離制度。

功能鍛煉：為防皮片攣縮，肌肉萎縮，肌腱粘連，關節僵硬，在皮片成活后，約術后第4周指導病人進行功能鍛煉，如趾的伸屈，踝關節的旋轉，膝關節屈伸、外展、內收、內旋，并輔以按摩。

討 論

自體皮移植術是搶救大面積皮膚撕脫傷后皮膚壞死患者行之有效的方法，本例用冷凍保存36天的殘肢作皮源有效解決了皮源不足的問題并取得了明顯的療效。要使手術成功，自體皮成活，與護理工作密切相關。通過上述措施，使此例病人皮片成活率高達90%以上，為優等成活。

參考文獻

1 鄭少莉.肢體大面積皮膚撕脫傷患者的護理.南方護理雜志，1998，5(3)：13-14.