外科手術治療急性膽源性胰腺炎的臨床探討

（長陽縣磨市醫院，湖北長陽443505）

摘要：目的：探討急性膽源性胰腺炎的手術時機和手術方式。方法：回顧分析我院1998年4月至2008年4月收治的80例急性膽源性胰腺炎的臨床資料，根據膽道梗阻情況和胰腺炎嚴重程度分別采取不同的手術方案。結果：MAGP52例，非手術治療30例，急診后期手術10例，行ERCP+EST3例，無并發癥，均痊愈出院。SAGP28例，10例非梗阻型中1例入院時血壓為0，入院后3h死亡，9例好轉出院;18例梗阻型術后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢復良好。結論：外科治療急性膽源性胰腺炎應根據膽道有無梗阻，結合胰腺炎嚴重程度制定相應的手術方式和選擇恰當的手術時機。

關鍵詞：急性膽源性胰腺炎;膽道梗阻;膽石癥;手術治療

中圖分類號：R657.5文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0052-02

急性膽源性胰腺炎(acutegallstonepancreatitis，AGP)也稱膽石性胰腺炎，是存在明確解剖學基礎的一類胰腺炎，其起病急，發展快，病死率可達20%~30%^［1］，需及時合理診治。本篇回顧性分析總結我院自1998年4月~2008年4月收治的80例急性膽源性胰腺炎，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組80例，其中男47例，女33例。年齡28歲~80歲，平均年齡56.8歲。均在結石性膽囊炎基礎上發生急性胰腺炎。入院時主要癥狀為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，有腹膜炎體征18例，黃疸16例，發熱28例，全組血尿淀粉酶均增高。本組AGP的診斷依據中華醫學會外科學會1997年擬訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準”^［2］，診斷依據：①膽絞痛或膽囊炎急性發作同時合并急性胰腺炎的癥狀和體征；②血尿淀粉酶明顯升高(僅作參考)；③B超、CT顯示胰腺腫大、質地不勻、界限模糊、胰周積液;膽囊結石、膽囊體積增大、囊壁水腫、膽總管正常或擴張或合并結石；④腹水檢查(穿刺或術中采集)淀粉酶顯著升高；⑤手術證實。膽道梗阻診斷依據：①黃疸；②血清膽紅素升高；③影像學資料顯示膽總管擴張和/或結石；④胃腸減壓無膽汁成分。AGP嚴重程度的診斷標準參照APACHE-Ⅱ評分法^［2］。依據APACHE-Ⅱ分級標準，本組<8分為輕癥AGP(MildAGP，MAGP)52例;≥8分為重癥AGP(SevereAGP，SAGP)28例。MAGP中，非梗阻型40例，梗阻型12例；SAGP28例中，非梗阻型10例，梗阻型18例。

1.2治療方法

所有病例均首先立即采用公認的綜合基礎治療措施。包括：禁飲食和進行有效的胃腸減壓，使用抑制胰酶及胃腸道分泌抑制劑(生長抑素、洛賽克、甲氰咪胍)，維持體液平衡，監護重要器官，使用廣譜抗生素，營養支持以及對癥治療等。同時根據胰腺炎嚴重程度及是否膽道梗阻，采取不同的治療方法。本組MAGP非梗阻型40例，入院后在嚴密監護下采取非手術治療，其中急診后期手術治療10例，其余待胰腺炎恢復后即行膽囊切除術(LC)；梗阻型12例；6例入院時擬診急性結石性膽囊炎，膽總管結石行急診手術，3例入院后伴有化膿性膽管炎行急診手術，3例通過逆行性胰膽管造影術(ERCP)行內鏡括約肌切開(EST)取石。SAGPSAG非梗阻型10例，入院時都采用非手術治療，待胰腺炎恢復后即行膽囊切除術(LC)；梗阻型18例，均行急診手術。

2結果

MAGP52例中，非手術治療30例，急診后期手術10例，行ERCP+EST3例，無并發癥，均痊愈出院。SAGP28例，10例非梗阻型中1例入院時血壓為0，入院后3h死亡，9例好轉出院;18例梗阻型術后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢復良好。

3討論

急性膽源性胰腺炎是由于結石嵌頓于Vater壺腹部或小結石通過壺腹部時致Oddi括約肌痙攣水腫，致膽汁逆流和胰管內高壓引起一系列反應所致^［3］。屬于存在明確解剖學病因基礎的一類胰腺炎，膽道的一過性梗阻是它的啟動因素，結石嵌頓于Vater壺腹造成膽道的持續性梗阻是胰腺炎加重的重要因素^［4］。根據病情，急診或擇期行膽囊切除術是預防膽源性胰腺炎復發的重要措施^［5］。膽源性胰腺炎的手術方式和時機取決于臨床分型，即是否合并膽道梗阻以及胰腺炎的嚴重程度。胰腺炎治療應遵循的原則是“個體化治療，延期手術”，從膽道病變分析，要考慮有無梗阻及臨床類型。依據胰膽管共同通道有無梗阻存在和APACHE-Ⅱ分級標準，我們主張AGP的治療原則為：非梗阻型AGP患者，無論輕癥、重癥，早期均為非手術治療，待AP控制后，擇期手術治療膽石癥，以防AP的復發。梗阻型AGP患者，輕癥早期宜行非手術治療，因為輕型AGP胰腺病變以水腫和間質炎癥為特點，結石所致的梗阻多是一過性的，梗阻后的膽胰管高壓狀態常可將結石排入腸道，使AGP癥狀得到緩解，早期非手術治療對于消除水腫，松弛Oddi括約肌，解除共同通道的梗阻非常有利。在非手術治療的同時應嚴密監測病情變化，如在治療過程中出現MAGP向SAGP轉變，或伴有化膿性膽管炎癥，立即中轉手術治療，去除膽道梗阻，充分引流膽汁胰液，阻斷MAGP向SAGP轉化。重癥梗阻型AGP患者主張早期急診手術，解除胰膽管梗阻。手術方式應視具體情況而定，膽囊切除術為其基本手術方式，如伴有膽總管結石、蛔蟲、膽總管擴張則同時行膽總管探查加T管引流術。在手術處理膽道結石的同時不一定處理胰腺炎本身，而在處理胰腺炎本身的同時則應處理膽道結石。

MAGP臨床上多見，癥狀輕，并發癥少，治療效果顯著。MAGP早期治療以非手術治療為主，待AP控制后，擇期手術去除膽道病變因素。本組MAGP占65.0%(52/80)，非梗阻型30例采用非手術治療綜合措施：①禁食、胃腸減壓;②應用生長抑素抑制胰腺外分泌，應用H2受體阻滯劑;③應用能通過血胰屏障的抗生素抗感染治療;④改善胰腺微循環，應用低分子右旋糖苷;⑤解痙劑;⑥中藥生大黃煎劑胃管內灌注及直腸內灌注;⑦全胃腸外營養，維持水、電解質平衡等。30例均痊愈出院，無并發癥發生。另有10例梗阻型MAGP患者，在非手術治療過程中因膽道梗阻，膽道感染加重，出現化膿性膽管炎，轉急診手術解除膽道梗阻，充分引流膽汁胰液，痊愈出院。筆者認為，多數梗阻型MAGP患者，膽總管下段雖存在梗阻，但梗阻常不完全，多為泥沙性細小結石，梗阻時間短，經上述非手術治療后，胰液膽汁能通過壺腹部，部分梗阻物也會因胰膽管高壓通過壺腹部，癥狀得以緩解。對少數患者胰膽管共同通道受阻不能緩解，膽道梗阻、膽道感染、胰腺炎三者的三角關系呈現惡性循環趨勢，轉向化膿性膽管炎或SAGP，仍需手術解除膽道梗阻。本組上述10例梗阻型MAGP及時手術治療，避免了MAGP向SAGP轉化。對SAGP的治療，首先要鑒別有無膽道梗阻^［6］，凡伴有膽道梗阻者，應急診手術或早期手術;凡無膽道梗阻者，先行非手術治療期行膽石癥手術。本組資料中10例為非梗阻型SAGP，入院時均采用非手術治療，9例好轉出院，無并發癥發生。1例入院后3h死亡，為暴發性胰腺炎，或稱早期重癥胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis，ESAP)。筆者認為，目前通用的非手術治療綜合措施對大多數非梗阻型SAGP是有效的，但對少數，尤其是ESAP患者是否適宜，值得商榷。張圣道等^［7］提出對EASP采取早期引流手術結合加強監護治療的方法是行之有效的，因為ESAP治療的核心問題不在感染，而在于早期的難治性臟器功能衰竭。此觀點值得借鑒。本組18例梗阻性SAGP均行急診手術，術后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢復良好。筆者體會對梗阻型SAGP的早期治療主要采用急診手術，但術前應權衡膽道梗阻、膽道感染與胰腺炎的關系，如果膽道梗阻、膽道感染重，甚至出現化膿性膽管炎，急診手術無可非議，因為梗阻型SAGP急診或早期手術的目的是解除膽道梗阻^［6］。如以胰腺炎病變為主，膽道病變不重，可暫緩手術，尤其是在非手術治療過程中有好轉表現者。通過本組臨床實踐，我們主張AGP早期手術治療指征為：①梗阻型MAGP非手術治療24~48h無效;②梗阻型SAGP;③合并化膿性膽管炎的SAGP。

綜上所述，對于合并膽道梗阻者，無論膽源性胰腺炎程度如何均應采取急診或早期手術治療。對于胰腺炎屬于輕型者，手術僅解決膽道梗阻并同時切除膽囊，不干擾刺激胰腺區域，可獲得滿意療效。對于胰腺炎屬于重型者，手術在解除膽道梗阻的同時解決胰腺及胰周問題，但存在一定的術后并發癥。相比較有條件的醫院，對此類病人采用ERCP和EST效果會更好^［8］。對于無膽道梗阻者，手術時機和方式由胰腺炎的嚴重程度決定。絕大部分病例可在非手術治療胰腺炎后僅行腹腔鏡膽囊切除術。部分重癥，如腹腔間室綜合征，胰腺壞死合并感染等特殊情況需采取手術治療。

參考文獻：

［1］金世龍，顧紅光，王仁云，等.急性重癥胰腺炎Binder綜合評分及其預后［J］.中華肝膽外科，2003，9(6)：355-357.

［2］中華醫學會外科學會胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準［J］.中華外科，1997，35(12)：773-775.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，1992.

［4］馮變喜.肝膽胰外科理論與實踐［M］.北京：科學出版社，2001.

［5］王緒林，李維勤，譯;李寧，黎介壽，審閱.國際胰腺病學聯合會關于急性胰腺炎外科處理的指導建議［J］.中國實用外科，2003，23(5)：273.

（責任編輯：陳涌濤）