糖尿病足內科治療的進展

（威海市文登中心醫院，山東威海264200）

摘要：糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥，其病理復雜，缺血、感染和神經受損均可出現，并互為因果。及時、有效的內科治療有利于患者的康復，并促進進一步治療。本文將從降糖、抗感染、改善循環、治療神經病變等幾方面闡述糖尿病足內科治療的現狀和進展。

關鍵詞：糖尿病足；糖尿病神經病變；壞疽

中圖分類號：R587.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0141-01

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，其定義為：糖尿病患者合并神經病變和不同程度的各種末梢血管病變而致下肢感染、潰瘍和深部組織破壞。目前，我國糖尿病患者占世界糖尿病患者的20%，約5千萬，而糖尿病足是中晚期糖尿病患者致殘、致死的重要原因，因此對糖尿病足的防治十分重要^［1］。糖尿病足分為神經性和缺血性，治療方案應根據相應的病理過程、Wagner分級及潰瘍、感染的情況而定。本文從降糖、抗感染、改善循環、治療神經病變等幾方面對糖尿病足的治療進行闡述。

1控制血糖

在高糖的環境下，即使是較小的傷口也易引致微生物的感染，因此，控制血糖是治療糖尿病足的關鍵環節。此法根據一般糖尿病的治療原則即可，只要積極治療糖尿病，調整水電解質紊亂，必要時補充蛋白以促進傷口愈合即可。較嚴重者感染，應皮下注射胰島素，并臥床休息，合理飲食，有助于防治糖尿病足。

2抗感染

有資料顯示，96%糖尿病足病人潰瘍組織的標本細菌培養陽性，感染的部位從淺到深都可發生，包括淺表皮膚感染、蜂窩織炎、膿腫、骨髓炎和肢端壞疽，因此抗感染治療是糖尿病足內科治療的重要任務。即使要進行外科治療，也須先控制感染，在控制好血糖和感染的情況下才能進行手術。

糖尿病足患者抗感染治療前最好留取組織或分泌物的標本，根據藥敏試驗結果，選擇相應的抗菌藥物進行個體化給藥，給藥途徑以靜脈輸注為主，如感染較輕微，可以先口服抗菌藥并密切留意病情。在抗菌藥的選擇方面，因為傷口表面和深部的細菌往往不同，存在多樣性，所以最好聯合使用抗菌藥物以兼顧需氧和厭氧菌，對病人定制個體化的用藥方案，并堅持足量、足療程給藥。如以β-內酰胺類為主聯合三代頭孢菌素能獲得較好效果，其他常用的藥物還包括左氧氟沙星、舒巴坦、哌拉西林、氯唑西林、甲硝唑、替硝唑等。克林霉素，喹諾酮類等也有一定效果，但如發生耐藥，則應改用萬古霉素。療程方面，如果單純軟組織感染需要至少2周的治療，骨髓炎則需要6周以上的治療^［2］。

3改善循環

糖尿病患者往往代謝紊亂，血流動力學異常，血小板粘附性增強，血液凝固度高，使大血管及微血管內膜的內皮細胞增生，內膜增厚，并有PAS陽性沉積物，管腔隨之變窄，微血栓形成，導致組織缺血缺血。因此通過使用藥物，可以改善組織的微循環，提高血供，減少缺氧，促進組織修復；還能通過改善循環，提高受感染組織抗菌藥物的血藥濃度，增強抗感染的力度，可見改善微循環是治療糖尿病足重要的措施之一^［3］。

改善微循環的藥物常常能起擴血管的作用，如胰激肽原酶，前列腺素E1，血塞通等藥物，有的藥物還可以減低血液黏度，如山莨菪堿可以降低纖維蛋白原水平，抑制血栓素A2合成，抑制血小板聚集，增強微血管的自律運動；另外也可以使用單純抗凝抗血小板的藥物，如阿斯匹林、潘生丁、尿素酶、華法林、低分子肝素等。

在使用內科藥物治療的同時，可以用高壓氧或者中藥進行輔助，有助于糖尿病足的恢復。但如果CT或者血管造影有明確的手術指征，則應該進行手術治療，如搭橋，介入等，嚴重者則只能截肢。

4治療神經病變

糖尿病足神經病變的特點是節段性脫髓鞘，細胞損害，以及不同程度的軸突變性，有髓鞘神經纖維和無髓鞘神經纖維均可受損，以遠端對稱性感覺神經病變和運動神經病變為多見，可出現疼痛、四肢末端麻木、肌萎縮等^{［4，5］}。

神經病變的藥物包括一些神經生長因子如依帕斯他、甲鈷胺，通心絡等，甲鈷胺可參與磷脂、乙酰膽堿和一些結構蛋白的合成，有助于髓鞘，核膜，突觸等結構的重建，所以在一定程度上能修復受損的神經纖維；另外，改善微循環的藥物也有助于保護神經，通過增加微循環的血管生長，提供神經周的毛細血管密度，從而提高神經血流量和氧供，改善神經的缺血狀態；此外諸如尼莫地平這樣的鈣拮抗劑，還能夠改善神經突觸對腎上腺素能反應，并特異性阻滯神經內流，對神經起到直接的保護作用。

5預防教育工作

糖尿病足的晚期，內科藥物治療的作用往往不大，需手術治療，所以對糖尿病患者進行預防教育十分重要。若患者能注意到足部衛生，或及早發現皮膚破損，及時診治，可大大減低潰瘍的發生和發展；另外，對患者進行飲食輔導也有助于預防和康復。

綜上所述，糖尿病足的病理復雜，缺血、感染和神經受損交錯出現，而且互為因果，對癥治療可取得一定成果，臨床應用中，應注意各治療方法的綜合應用和個體化方案的制定。

參考文獻：

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［2］GottliebT，AtkinsBL，ShawDR.Softtissue，boneandjointinfections［Ｊ］.MedJAust，2002，176（12）：609-61.

［3］柳剛，韓杰，陳麗.一氧化氮與糖尿病神經病變［J］.國外醫學內分泌分冊，2001，21（6）：303.

［4］GreeneDA，SimaAA，StevensMJ，etal.Complications：neuropathy，Pathogeneticconsiderations［Ｊ］.DiabeticCare，1992：1902.

［5］董硯虎，錢榮立.糖尿病及其并發癥當代治療［M］.濟南：山東科學技術出版社，1994.

（責任編輯：姜付平）