外科手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的價(jià)值與問(wèn)題探討

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，按病因分為毒性彌漫性甲狀腺腫Graves病(突眼性甲狀腺腫或巴色杜病、Basedow病)和自主功能性甲狀腺瘤；臨床可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性甲亢最為常見(jiàn)，是一種自體免疫性疾病，繼發(fā)性甲亢較少見(jiàn)，由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。

甲亢時(shí)引起的眼部改變，一類是良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神；另一種是惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒(méi)有眼部癥狀或癥狀不明顯。上述均是典型甲亢的臨床表現(xiàn)，但是并非每位甲亢患者所有的臨床癥狀都有，不同類型的甲亢，臨床表現(xiàn)也不同。 甲狀腺激素分泌過(guò)多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理尚未完全闡明。以往認(rèn)為過(guò)量的甲狀腺激素作用于線粒體，對(duì)氧化磷酸化過(guò)程具有拆偶聯(lián)的作用。以致氧化過(guò)程所產(chǎn)生的自由能，不能以ATP的形式貯存而消耗殆盡，故氧化率增加而能源供應(yīng)不足，從而引起臨床癥狀。

原發(fā)性甲亢的治療，是目前內(nèi)外科醫(yī)生爭(zhēng)論的問(wèn)題。抗甲狀腺藥物、外科手術(shù)、放射性碘各有優(yōu)點(diǎn)。雖然對(duì)某些治療方法的選擇可能有共識(shí)，但對(duì)某些病例的最佳方案選擇尚有分歧。

臨床探討

雖然在過(guò)去的10余年中，全球采用甲狀腺切除作為原發(fā)性甲亢首選治療已趨于減少，但大多數(shù)專家仍主張以甲狀腺切除術(shù)作為原發(fā)性甲亢的決定性治療。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為甲亢伴巨大甲狀腺腫或經(jīng)抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)者應(yīng)采用手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)療效迅速、肯定，在甲狀腺功能恢復(fù)正常后，不需任何治療，而且隨著外科手術(shù)及麻醉監(jiān)護(hù)等相關(guān)手段的快速發(fā)展，其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已變得很低^[1]。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)?shù)男g(shù)后處理，正確的手術(shù)方式，以及對(duì)殘留腺體大小的準(zhǔn)確估計(jì)，是取得良好療效的關(guān)鍵。目前的術(shù)前準(zhǔn)備以常規(guī)服用碘劑為主，可以控制甲亢癥狀，并使腺體縮小、減少充血，有利于手術(shù)操作，但少數(shù)患者癥狀減輕不明顯，尚需使用抗甲狀腺藥物及心得安進(jìn)行準(zhǔn)備。而術(shù)后需繼續(xù)服用碘劑、心得安以避免甲狀腺危象的發(fā)生，也可根據(jù)情況短期內(nèi)(一般為3天)使用氫化可的松等藥物，對(duì)預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生也有良好效果。由于雙側(cè)甲狀腺全切對(duì)治療良性疾病的代價(jià)較大，而一側(cè)腺葉全切加對(duì)側(cè)腺葉大部切除術(shù)后發(fā)生甲減的幾率很高，故目前已基本放棄。常用的手術(shù)方式為雙側(cè)次全切除術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)的目的是緩解患者的甲亢癥狀并盡量避免甲亢的復(fù)發(fā)，同時(shí)尚需防止甲狀腺功能低下，所以殘留腺體多少為宜成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，報(bào)道也差異較大。Pegg主張保留甲狀腺7~9g^[2]。Walk報(bào)道認(rèn)為甲狀腺殘留標(biāo)準(zhǔn)為10g，超過(guò)20g則復(fù)發(fā)率為50%^[3]。國(guó)內(nèi)黎氏等認(rèn)為40歲以上甲亢患者保留甲狀腺以10g為宜^[4]。而Kasuga等研究認(rèn)為殘留甲狀腺體少于6~8g，可使復(fù)發(fā)率降至5%^[5]。腺體切除越多，甲狀腺機(jī)能減退的機(jī)會(huì)越多。但目前認(rèn)為術(shù)后甲減不是嚴(yán)重并發(fā)癥，不高于50%的甲減率是可以被接受的，因?yàn)樾g(shù)后甲減相對(duì)于甲亢復(fù)發(fā)更容易處理，只需服用甲狀腺素片即可。

如何避免術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。手術(shù)是采用機(jī)械方法減少甲狀腺素的分泌，故甲狀腺組織殘留多少與甲亢復(fù)發(fā)有直接關(guān)系。但臨床中甲亢的表現(xiàn)極為復(fù)雜，甲狀腺大小與甲亢癥狀有時(shí)不相符。有的甲狀腺并不大，卻為重癥甲亢。一般認(rèn)為殘留的腺體以6~8g為宜。同時(shí)甲亢的復(fù)發(fā)因素是多方面的，如：性別、年齡、飲食缺碘、藥物治療持續(xù)時(shí)間、殘留腺體大小、甲狀腺免疫蛋白刺激等。Okamoto等^[6]曾對(duì)321例行甲狀腺次全切除術(shù)的原發(fā)性甲亢患者進(jìn)行回顧性研究，討論了影響甲狀腺的預(yù)后因素。包括：性別、發(fā)病年齡、手術(shù)指征、血清抗微粒體血凝抗體滴度(MCHA)、切除甲狀腺組織的重量、殘留腺體大小、病理顯示甲狀腺組織內(nèi)的淋巴濾泡和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度。隨訪5年，甲亢復(fù)發(fā)率和甲減率分別為16.2%和9.6%。與甲亢復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性的因素為：殘留的腺體較大、高血清MCHA滴度和發(fā)病年齡<20歲。復(fù)發(fā)患者的術(shù)后血清促甲狀腺激素受體(Trab)水平較癥狀緩解患者為高。與甲減有明顯相關(guān)的因素是嚴(yán)重淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

討 論

總之，外科手術(shù)是治療原發(fā)性甲亢的有效方法之一，只要重視術(shù)前和術(shù)后處理，提高手術(shù)技巧，就能取得安全良好的療效。而腺體殘留的大小是影響預(yù)后的最主要因素^[7]。一般認(rèn)為殘留的腺體以6~8g為最適宜的選擇，可使復(fù)發(fā)率降至5%以下，甲減的發(fā)生率亦可以控制在滿意的程度。然而，在不同地區(qū)人群之間，腺體切除量與預(yù)后之間的關(guān)系可能并不一致^[8，9]。

參考文獻(xiàn)

1 毛藤淑.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的治療問(wèn)題.中華外科雜志，1984，11：648.

2 PeggCAS.The surgical management of thyrotoxicosis.Br J Surg，1973，60：765.

3 Kalk WJ.Postthyroidectomy thy rotoxicosis.Lancet，1978，1：291

4 黎國(guó)屏.55歲以上甲狀原機(jī)能亢進(jìn)癥.河北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1988，1：291.

5 Kasuga Y，Sugenoya A，Kobayashi S，et al.Clinical evaluation of the response to surgical treatment of Graves disease.Surg Gynecol Obstet，1990，170：327.

6 Okamoto T，F(xiàn)ujimoto Y，et al.Retrospective analysis of prognostic factors affecting the thyroid functional status after subtotal thyroidlctomy for Graves disease.Wold surg，1992，16：690.

7 王深明.甲狀腺外科的進(jìn)展與熱點(diǎn)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，25：174.

8 Woeber KA.Update on the management of Hyperthyroidism and Hypothyroidism.Arch Intern Ned，2000，160：1067.

9 陳國(guó)銳，王深明.甲狀腺外科.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：163-173.