主動脈夾層的診斷與治療新進展

主動脈夾層(aortic dissection)指主動脈內的循環(huán)血液通過內膜破裂口進入主動脈中層而形成的血腫，是一種極為嚴重的大動脈疾病。其形成原因較多，有動脈硬化、高血壓、動脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合征、主動脈縮窄、大動脈炎、外傷及梅毒等。本文就近年來國內外文獻對主動脈夾層的診斷治療作一綜述。

分 型

多數(shù)學者采用Debakey分型，即分為三型：Ⅰ型，起源于升主動脈，擴展至主動脈弓或其遠端；Ⅱ型，病變局限在升主動脈；Ⅲ型，病變發(fā)生在降主動脈，僅發(fā)生在降主動脈橫膈上為ⅢA，波及橫膈下部為ⅢB。

診 斷

臨床表現(xiàn)：本病分急性期(發(fā)病24～48小時)、亞急性期(發(fā)病后數(shù)天至4～6周)和慢性期(發(fā)病4～6周或以上)。急性期病情兇險、死亡率高，慢性期多為幸存者，癥狀較輕，亞急性期臨床表現(xiàn)介于兩者之間。由于本病基礎病變、夾層部位與擴展范圍不同，臨床表現(xiàn)差異較大。

突發(fā)劇烈疼痛：這是發(fā)病開始最常見的癥狀，可見于90%以上的患者。

高血壓：患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。

夾層破裂或壓迫癥狀：由于夾層血腫壓迫周圍轉軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統(tǒng)損害，因而出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。

輔助檢查：①心電圖，動脈夾層本身無特異性心電圖改變。②胸部X線平片X線平片應作為主動脈疾患的診斷常規(guī)。③超聲心動圖：二維超聲心動圖和多普勒超聲對診斷升主動脈夾層具有重要臨床價值。④計算機斷層掃描(CT)：CT可顯示病變的主動脈擴張，發(fā)現(xiàn)主動脈內膜鈣化優(yōu)于X線平片，比動脈造影更易檢測撕裂的內膜垂直片。⑤磁共振成像(MRI)：MRI與CT效果類似，但前者可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多參數(shù)成像。⑥數(shù)字減影血管造影(DSA)：少創(chuàng)性的靜脈注射DSA，對B型主動脈夾層的診斷基本上可取代普通動脈造影。⑦主動脈造影：敏感性為88%，特異性為94%。目前多采用經動脈逆行插管造影的方法，最大優(yōu)點是能證實內膜撕裂的入口和出口、明確主動脈分支受累情況、估測主動脈瓣關閉不全的嚴重程度等。

治 療

內科治療：主要是調控血壓，鎮(zhèn)痛及對癥處理。

外科治療：對Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層，手術治療近期預后好，而Ⅲ型內科治療優(yōu)于外科治療。但若Ⅲ型之血腫呈進行性擴大(>6cm)或疼痛不緩解，有破裂可能，重要器官受壓而影響功能時，則應早行手術。手術治療原則主要是：①恢復夾層遠端真腔的血供；②切除病變擴張的主動脈段；③夾層的隔膜須與外膜縫合。手術治療目的：①預防主動脈血流經內膜破口持續(xù)進入夾層假腔，導致病變擴張引起主動脈破裂；②預防和治療夾層隔膜阻塞分支動脈開口引起的肢體或器官缺血。

介入治療的進展：近年來介入治療有長足發(fā)展，例如通過血管腔內技術使用支架型人工血管治療主動脈夾層。另外，腔內隔絕術治療胸主動脈夾層等。

預 后

多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內死亡，在開始24小時內每小時死亡率為1%～2%，視病變部位、范圍及程度而異，越在遠端，范圍越小，出血量少者預后較好。

參考文獻

1 Meszaros I，Moroez J，Sxlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.Chest，2000，117：1271-1278.

2 王吉耀.內科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：348-352.

3 高明明，胡大一，麻景豫.主動脈夾層的臨床診斷治療.中級醫(yī)刊，2000，35(6)：34-36.