陰式子宮肌瘤剔除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析

摘 要 目的：分析陰式子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)的適應(yīng)證、治療效果及可行性。方法：回顧性分析陰式或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)患者89例。結(jié)果：兩組手術(shù)在并發(fā)癥、術(shù)后病率及術(shù)后平均住院日方面差異無顯著性(P>0.05)。TVM組手術(shù)時(shí)間、出血量均低于LM組(P<0.05)。TVM組剔除肌瘤個(gè)數(shù)多于LM組(P<0.05)。結(jié)論：陰式子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)肌瘤部位無限制，適合肌瘤數(shù)目多、無或有輕度盆腔粘連者。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)適合肌瘤數(shù)目<4個(gè)、位置表淺、盆腔粘連較重、陰道狹窄及未婚者。

關(guān)鍵詞 陰式 子宮肌瘤剔除術(shù) 腹腔鏡

資料與方法

2004年2月～2007年12月施行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者89例，其中陰式子宮肌瘤剔除術(shù)49例(TVM組)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)40例(LM組)。年齡TVM組36.6±10.6歲(27～42歲)，LM組33.1±9.5歲(25～41歲)。婚后未孕者12例，其中TVM組2例，LM組10例。已生育者中，剖宮產(chǎn)手術(shù)者29例，其中TVM組14例，LM組15例。LM組中另有2例為未婚女性。子宮體積均小于16孕周大小。術(shù)前經(jīng)婦科檢查及B超確診為單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤。均經(jīng)病理證實(shí)為子宮平滑肌瘤。

手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：TVM組采用腰硬聯(lián)合麻醉，LM組采用全身麻醉，陰道內(nèi)置舉宮器。兩組病例均取膀胱截石位，術(shù)前經(jīng)B超定位明確肌瘤大小、數(shù)目及位置。②手術(shù)步驟。TVM組：B超定位為子宮前壁肌瘤者取陰道前穹隆切口進(jìn)入盆腔，而后壁肌瘤者取后穹隆切口。向外牽拉子宮體，至肌瘤組織部分暴露于視野。子宮肌層注射垂體后葉素6U或催產(chǎn)素20U。用布巾鉗鉗夾肌瘤核固定，縱行切開子宮壁及肌瘤表面假包膜，用剝瘤器或手指在假包膜內(nèi)側(cè)鈍性剝離，直至肌瘤完全剝出。若肌瘤較大在陰道內(nèi)無法一次完成者，則可像削蘋果皮一樣向一側(cè)切削肌瘤組織，縮小肌瘤體積以便經(jīng)陰道取出。手術(shù)時(shí)先剔除影響視野的大肌瘤，待手術(shù)空間寬松后翻出宮體觸摸檢查有無遺漏的肌瘤核，一并剔除。縫合瘤腔止血，注意不留死腔。關(guān)閉反折腹膜及陰道黏膜。LM組：置入腹腔鏡，充入CO2，置入操作器械后探查盆腹腔，如有粘連，先分離粘連。根據(jù)肌瘤大小、生長(zhǎng)部位不同采用不同術(shù)式。帶蒂漿膜下肌瘤電凝后切斷。蒂細(xì)者可直接用雙極電凝止血；蒂粗者可用1～0薇喬線“8”字縫合止血，或電凝后套圈止血。對(duì)于無蒂的漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，可在切除前于子宮肌層注射稀釋的垂體后葉素6U或催產(chǎn)素20U，見宮體收縮后，在肌瘤突出處用單極電鉤作縱行切口，深達(dá)瘤體組織，切口略小于瘤體。抓持瘤體，上提，鈍性分離假包膜至基底部時(shí)，將瘤體向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，電凝基底部后切斷。剝離面用電凝止血，并間斷“8”字縫合或連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合子宮全層，并加固縫合漿肌層。如為多發(fā)肌瘤，且位置相距較遠(yuǎn)者，則逐個(gè)剔除縫合。旋切肌瘤成長(zhǎng)條形取出。最后沖洗止血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組病人一般情況比較：TVM組與LM組在年齡、腹部手術(shù)史及陰道分娩史方面差異無顯著性(P>0.05)。肌瘤位置上，TVM組有5例黏膜下肌瘤，與LM組的差異有顯著性意義(P<0.05)。剔除肌瘤數(shù)目方面，TVM組有11例超過4個(gè)，LM組有2例剔除肌瘤數(shù)為5個(gè)，差異有顯著性意義(P<0.05)。

手術(shù)及術(shù)后情況：均未中轉(zhuǎn)開腹，無直腸、輸尿管及膀胱損傷等并發(fā)癥。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，TVM組合并盆腔粘連者多數(shù)較輕，易分離。而12例LM組病人盆腔粘連重，多為合并巧克力囊腫的病人。另有一些粘連為盆腔炎癥，既往手術(shù)史引起。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面，TVM組明顯少于LM組，差異具有顯著性意義(P<0.05)。上述兩種差異可能與LM組盆腔粘連重及術(shù)者早期縫合技術(shù)不熟練有關(guān)。術(shù)后病率即術(shù)后最高體溫超過38℃者，兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。術(shù)后應(yīng)用止痛藥及術(shù)后平均住院日，兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

討 論

TVM適應(yīng)證：未絕經(jīng)女性已確診為子宮肌瘤，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變，婦科檢查子宮≤16周妊娠子宮大小，活動(dòng)度良，無或輕度盆腔粘連。

LM適應(yīng)證：①癥狀明顯，如月經(jīng)過多、疼痛及肌瘤所致壓迫癥狀；②因肌瘤引起不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)；③直徑4～8mm的單發(fā)肌瘤；④3～4個(gè)多發(fā)子宮肌瘤，且位于子宮表面或肌層；⑤闊韌帶內(nèi)肌瘤^[1]；⑥陰道狹窄及未婚者。

TVM與LM術(shù)式比較：兩種術(shù)式均具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后平均住院日短等微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。其中，TVM通過陰道以常規(guī)方法剔除肌瘤，是在直視下分層縫合瘤腔止血。具有開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，稍加練習(xí)均可成功順利完成此種手術(shù)。而LM以雙極電凝、單極電鉤剔除肌瘤核，瘤腔以器械縫扎閉合止血，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，需經(jīng)過特殊的培訓(xùn)。且LM多以電凝止血，而電凝可能引起子宮肌層壞死而形成瘺。此外，TVM可以直接觸摸到B超下未發(fā)現(xiàn)的深部的肌瘤核，并予以剔除，不受肌瘤位置及數(shù)目的限制，減少了復(fù)發(fā)的幾率。而LM術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率高，主要由于手術(shù)中器械操作觸覺感不如陰式或開腹手術(shù)敏感，不易觸摸到子宮體深部的肌壁間肌瘤^[2]。

本資料中LM的手術(shù)時(shí)間及出血量均多于TVM(P<0.05)，既與所選病例中LM組多為盆腔粘連重的病例有關(guān)，也與術(shù)者早期縫合技術(shù)不熟練有一定關(guān)系。做好腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵，是肌瘤剝除后創(chuàng)面止血和切口縫合。腹腔鏡下縫合技術(shù)嫻熟者可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。子宮肌瘤缺損的縫合是腔鏡手術(shù)難度最高的技術(shù)^[3]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，需要在剖腹及陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)，使手術(shù)方式的選擇不受醫(yī)師的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的限制。

參考文獻(xiàn)

1 姚書忠.內(nèi)鏡子宮肌瘤剔除術(shù).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(6)：653-655.

2 馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(3)：65.

3 陳萍.較高難度的26例子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)探討.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8(10)：68-69.