異位妊娠的早期診治

摘 要 目的：探討臨床上異位妊娠(EP)的早期診治方法。方法：診斷依據為易發人群、臨床表現、輔助檢查[①血β-HCG動態測定，48小時上升<50%。②血孕酮測定，P<60nmol/L，高度可疑宮外孕。③經陰道彩超提示宮內無孕囊及(或)宮旁有異常影象。④診刮排除宮內妊娠。⑤后穹隆穿刺有不凝血。⑥腹腔鏡直視檢查]。早期異位妊娠治療方案：①藥物治療。②期待療法。③手術治療。結論：隨著醫學科學技術的不斷發展，采用新的診斷技術方法大大提高了EP早期診斷準確性。從根本上減少了EP并發癥的發生率。而采用非手術及微創的治療手段，使異位妊娠患者生育能力也最大限度得以保留，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 宮外孕 早期診治

EP是最常見的婦科急腹癥之一。近年來，隨宮腔操作及各種性傳播疾病的增多而呈逐漸增長趨勢。早期診斷可以減少出血性休克，避免過多的輸卵管損傷，保留生育功能，減少并發癥發生，所以對EP進行早期診治顯得尤為重要。

異位妊娠的早期診斷

EP的易發人群：①以前曾經罹患盆腔炎、宮外孕或子宮內膜異位癥^[1]；②卵巢腫瘤患者；③曾經接受輸卵管整形或接通手術，使用子宮內避孕器仍失敗者；④不孕癥婦女接受人工生殖治療而妊娠者。

EP的臨床表現：①癥狀：EP患者未發生破裂或流產前常有停經、一側下腹脹痛不適、陰道出血癥狀。而某些年輕患者因敏感性差，無明顯腹部不適。有20%～30%患者無明顯停經史，錯將不規則陰道出血誤認為月經。但此類出血往往比正常月經量少，且不規則，不能如期干凈，故臨床上以陰道不規則出血癥狀最為多見，若能對陰道不規則出血患者進行常規篩查，可大大提高宮外孕的早期診斷率。②體征：EP患者未發生破裂或流產前，生命體征平穩，一般情況尚可，婦科檢查子宮略大較軟，患側附件區可有增厚或觸及脹大的輸卵管。

EP的常見輔助檢查方法：早期EP患者臨床表現不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。

血B-HCG定量免疫測定：<3.1μg/L時為妊娠陰性，>5.0U/L考慮受孕可能，>10.0U/L基本可以確定懷孕。婦女受孕后7～10天即可測出血β-HCG升高，受孕后14天β-HCG可升至100U/L。若為正常宮內妊娠，孕8周以前其增值很快，血β-HCG每48小時上升≥66%^[2]。而EP患者由于輸卵管肌層菲薄，血供不良，HCG分泌量很低，每天升值較少，48小時上升不到50%^[3]，因此對疑有異位妊娠的患者，應做血β-HCG連續測定，動態觀察其增長速率。若48小時上升低于正常，應高度警惕EP的可能。極少數無癥狀早期EP患者滋養細胞功能正常，最初血β-HCG升高曲線與正常宮內妊娠相同，如果用血β-HCG連續測定難以確定，常結合其他診斷方法綜合判斷。

血孕酮的測定：妊娠6周內，孕酮主要來自卵巢黃體。EP患者的血孕酮水平低已被公認，但其與一部分宮內妊娠水平值有交錯。不能單憑血孕酮來鑒別EP與宮內妊娠。對血孕酮水平低的患者進一步檢查可明顯提高EP的早期診斷率。

超聲波檢查：超聲波檢查包括腹式和陰式。腹部B超因為患者腸氣、肥胖及膀胱充盈不足等因素均可影響其分辨率。經陰道彩超是一種腔內超聲，分辨率明顯高于經腹B超。

診斷性刮宮：臨床上，診刮既不是EP的常規檢測手段，也無特異性，但仍有其臨床意義。其主要目的是排除宮內妊娠。

后穹隆穿刺：適用于疑有腹腔內出血的患者。對于部分輸卵管妊娠流產的早期，腹腔內出血即使不多，因易積聚于直腸陷凹，也能經后穹隆穿刺吸出。

腹腔鏡檢查：該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標準，而且可以在確定診斷的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及早期EP。

上述EP輔助診斷方法中，B超及血β-HCG是診斷EP不可或缺的檢查項目。臨床上90%以上早期EP患者通過這兩項檢查可以得到確診，其余各項臨床上可根據當地條件及病人的具體情況選用或綜合應用。

早期異位妊娠的治療

非手術治療：EP的保守治療取決于EP的早期診斷。專家們認為，非手術治療將成為EP的首選治療方法，手術治療將僅作為非手術治療失敗時的一種補救措施。非手術治療包括藥物治療和期待療法。

藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠、情況好、要求保留生育能力的年輕患者。一般認為符合下列條件者可采用此方法：①無藥物治療的禁忌證。②輸卵管妊娠未發生破裂或流產。③輸卵管妊娠包塊直徑≤3cm。④血β-HCG<2000IU/L。⑤無明顯內出血。⑥某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。

期待療法：少數輸卵管妊娠可能發生自然流產或被吸收，癥狀較輕而無須手術或藥物治療。期待療法適用于：①疼痛輕微，出血少。②隨診可靠。③無輸卵管妊娠破裂的證據。④血β-HCG<1000U/L且繼續下降。⑤輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及。⑥無腹腔內出血。在期待過程中應注意生命體征、腹痛變化，并進行B超及血β-HCG監測。

手術治療：①保守手術：適用于有生育要求的年輕婦女。如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術。②腹腔鏡手術：腹腔鏡技術已廣泛應用于婦科臨床。EP是腹腔鏡最適宜指征。③根治手術：適用于內出血并發休克或無生育要求患者。

小 結

隨著醫學科學技術的不斷發展，采用新的診斷技術方法大大提高了EP早期診斷的準確性。這就為EP患者早期治療奠定了基礎，加之目前非手術及微創的治療手段，不僅使EP患者病死率明顯下降，其生育功能也最大限度得以保留。

參考文獻

1 安牧爾，主編.婦產科主治醫師500問.第2版.中國協和醫科大學出版社，2004，2：132-241.

2 劉珠鳳.異位妊娠的早期診斷方法.中國實用婦科與產科雜志，1998，1：51.

3 曹澤毅，主編.中華婦產科學.第1版.人民衛生出版社，2000，15(5)：1318.