分娩鎮(zhèn)痛中的硬膜外阻滯麻醉

操作與管理

硬膜外阻滯術(shù)分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在第一產(chǎn)程之前做好硬膜外穿刺置管，并開通靜脈輸液。待產(chǎn)婦宮口開打至3～4cm(指經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦為5～6cm)開始硬膜外注射局麻藥。亦可在第一產(chǎn)程活躍期、宮口開大2cm時進(jìn)行穿刺和阻滯。硬膜外阻滯穿刺部位一般選擇L_3～4，亦可選L_2～3或兩點(diǎn)法即上點(diǎn)在L_2～3向頭端置管，下點(diǎn)在L_4～5，向尾端置管。局麻藥可用≤1%利多卡因，或≤0.2%丁哌拉因。由于丁哌卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)纖維的阻滯作用較弱、胎盤透過量小，更適用于分娩鎮(zhèn)痛。為了提高鎮(zhèn)痛效果，亦可采用丁哌卡因配伍小劑量(50～100μg)芬太尼，臨經(jīng)床觀察認(rèn)為對母親和胎兒均無影響。最近有報道應(yīng)用新局麻藥羅哌卡因，但臨床實(shí)踐尚不多，還有待進(jìn)一步觀察。

硬膜外注射局麻的時機(jī)、劑量和阻滯平面應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展及產(chǎn)婦情況掌握。在第1次程進(jìn)入活躍期、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開至3～4cm或初產(chǎn)婦宮口開至5～6cm時實(shí)施，硬膜外注入≤1%利多卡因或0.2%丁哌卡因6～8ml，鎮(zhèn)痛平面要求達(dá)T₁₀～L_1～2。此期的鎮(zhèn)痛目的是減輕子宮收縮所引起的疼痛和不適。注藥時機(jī)宜在宮縮的間歇期，避免因腹壓增高導(dǎo)致阻滯平面過高。在第二產(chǎn)程時，則根據(jù)當(dāng)時的阻滯平面，鎮(zhèn)痛作用及宮縮等情況決定是否再追加局麻藥及其注入量。需要時，一般再注入局麻藥10～20ml(兩點(diǎn)法者在下點(diǎn)注藥)，注藥時將產(chǎn)婦上身稍抬高，緩慢注射，使藥液向尾端擴(kuò)散。阻滯平面要求為L₂～S₅。此阻滯的主要目的是減輕產(chǎn)道疼痛和使產(chǎn)道及會陰適當(dāng)松弛，以利于胎兒娩出。在第二產(chǎn)程應(yīng)注意保持產(chǎn)婦腹肌張力，使之能主動增加腹壓。若先前的阻滯平面尚未消退或表現(xiàn)產(chǎn)力不足，則應(yīng)暫停注藥。

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛用于分娩，雖然是采用小劑量、低濃度局麻藥，但畢竟是一種麻醉干預(yù)。因此，應(yīng)由麻醉醫(yī)師實(shí)施，與產(chǎn)科醫(yī)師共同管理。在分娩全程，必須密切觀察產(chǎn)程、宮縮強(qiáng)度、胎心音，監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸、SO₂(氧飽和度)，尤其是要及時糾正低血壓和處理胎兒窘迫。

硬膜外阻滯麻醉對宮縮及產(chǎn)程的影響

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦子宮收縮及產(chǎn)程是否有影響，至今仍存在不同的觀察結(jié)果和不同的意見。一是以為硬膜外阻滯后子宮收縮里減弱，第一、第二產(chǎn)程均延長，催產(chǎn)素的使用率和手術(shù)助產(chǎn)綠增加。而另一些研究結(jié)果則認(rèn)為，對子宮收縮基本無影響，也不影響第一、第二產(chǎn)程，甚至可縮短第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程。對于這一問題還有待進(jìn)一步的研究，但目前已經(jīng)取得比較一致的認(rèn)識是，分娩時影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展與多種因素有關(guān)，如胎位不正、精神緊張、體力不足、氧耗增加等。因此，遇到宮縮乏力和滯產(chǎn)時不能單純考慮硬膜外阻滯這一因素，應(yīng)全面分析、進(jìn)行處理。但就硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛而言，特別應(yīng)避免阻滯平面過高和低血壓。這兩種情況均可能影響子宮收縮力。此外，要根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展及時控制給藥，調(diào)整阻滯平面，尤其是在進(jìn)入第二產(chǎn)程后要保證產(chǎn)婦腹肌張力，不影響主動地增加腹壓。

并發(fā)癥的防治

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的主要并發(fā)癥：①因交感神經(jīng)阻滯所引起的低血壓：通過靜脈輸液(晶液體、人工代血漿)和肌注或靜脈注射血管收縮藥，如麻黃堿或甲氧胺可奏效。②仰臥位低血壓綜合征：硬膜外阻滯后更容易發(fā)生，故主張在硬膜外腔注藥時，將產(chǎn)婦置于左側(cè)臥位。當(dāng)產(chǎn)婦處于仰臥位時，一旦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，除立即改為左側(cè)臥位外，可同時靜脈注射麻黃堿5～10mg。③阻滯平面過高：原因是增大的子宮壓迫下腔靜脈，使硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張，硬膜外腔間隙變小，致局麻藥液擴(kuò)散范圍增加而產(chǎn)生高平面阻滯。在這種情況下，容易發(fā)生低血壓，呼吸抑制和影響子宮收縮，除對癥處理外，應(yīng)注意產(chǎn)程的進(jìn)展及胎心率，加強(qiáng)觀察，給氧和維持血壓。

低濃度、小劑量硬膜外阻滯應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，雖不能達(dá)到完全無痛，但已能有效地緩解產(chǎn)痛，對母嬰無不良影響，是一種安全可靠的方法。