股骨髁上與髁間骨折４０例治療體會

關鍵詞 股骨髁上 股骨髁間 骨折

資料與方法

一般資料：我科共收股骨髁上與髁間骨折患者40例，男21例，女19例，年齡21～65歲。均為車禍造成。我院采取動力髁螺釘手術，交鎖髓內釘固定，股骨髁支持鋼板固定，效果滿意，預后良好。

手術治療組：①動力髁螺釘固定硬膜外麻醉，患肢屈膝45°，取大腿外側正中切口，其遠端斜向脛骨結節，可充分顯露股骨髁上及髁間骨折。首先直視下進行關節面復位，并用克氏針作臨時固定，髁螺釘放入點選在關節面中樞2cm，股骨下端外側中線偏后0.5cm，擰入髁螺釘，將接骨板套入螺釘進行髁部骨折復位，用持骨鉗維持復位，上螺釘，對骨缺損予以植骨。②交鎖髓內釘固定取膝中線切口，髕旁內側入路，將髕腱向外側牽開，顯露前十字韌帶，在股骨髁間切跡前十字韌帶前方1cm處置入導針，導針尖端順著髓腔弧度插入10cm，髓腔銼沿導針插入髓腔擴髓，股外側有限切口顯露骨折斷面，復位恢復肢體長度，將髓內釘逆行打入過骨折線，髓內釘就位，安裝髓內釘兩端橫鎖釘。③股骨髁支持鋼板固定麻醉成功，暴露髁上骨折及關節部分。若骨折線通過關節面，則先將髁部骨折整復，力爭達到解剖復位，以2枚克氏針由外向上穿入固定。若髁部或髁上骨折有缺損，特別是內側骨皮質缺損，則取髂骨行髓內及缺損部分植骨，整復髁上骨折。在外髁中央距關節面1.5～2cm處，用骨鑿鑿與股骨長軸相垂直骨槽，其槽與所選的L-TCP相符合，保持膝關節外翻角5°～8°，將L-TCP分叉狀末端打入股骨髁內，以持骨器固定遠位骨折端，復位骨折部分，于骨折遠端擰入松質骨螺絲釘2枚，骨折近端分別擰入皮質骨螺絲釘4枚。若髓內有植骨，至少有1枚固定螺絲釘通過植入骨塊，以保持骨塊穩定，保證骨折固定切實有效。直視下伸屈膝關節，了解骨折固定部分有無活動。

所有患者固定牢固，未用外固定，早期逐漸開展功能鍛煉，主、被動活動關節，術后2周非負重站立。定期復查，視骨痂形成情況決定負重程度。

患肢膝關節功能按下列標準判定：①優：膝關節無疼痛，關節功能正常；②良：膝關節尚有疼痛或活動久時疼痛感出現，膝關節屈曲90°；③差：膝關節疼痛明顯，關節功能差，僵硬、患肢短縮、跛行。

結 果

所有患者隨訪時間10～24個月，均達骨性愈合。

手術治療各種內固定比較：手術內固定各組病例均有個別出現內固定松動，螺釘或髓內釘折斷現象，經及時發現重新內固定，植骨后愈合，其固定時間長，關節功能相對較差。手術組各種內固定優良率比較，交鎖髓內針固定優良12例，差2例，優良率85.7%；動力髁螺釘固定，優良26例，差2例，優良率92.8%；股骨髁支持鋼板固定，優良17例，差1例，優良率94.4%。各內固定方法間差異無顯著性。

討 論

隨著交通事故增多，股骨髁上和髁間骨折的患者增多。這類患者大多創傷嚴重，多合并與此骨折同樣急需處理的復合傷。如處理不當，易形成伸膝裝置粘連，創傷性關節炎及內外髁不均衡造成膝內外翻，雙下肢不等長，最終結果為畸形愈合，關節強直疼痛、跛行。為了最大限度地恢復膝關節功能，必須適時解剖復位，堅強固定，早期鍛煉。而保守治療很難達到以上要求，且住院時間長，臥床時間久，增加護理難度，使患者從心理上喪失康復信心。故手術治療為首選，除非有絕對手術禁忌證。股骨髁上骨折雖僅占股骨骨折的4%，但卻是最難治療的骨折之一。由于腓腸肌內外側頭起始于股骨內外髁后面，易拉遠位骨折片向后移位，因此對有移位的骨折不宜采用非手術治療。目前多數學者認為：手術可使骨折達到解剖復位，堅強的內固定可維持這種復位并使關節得到早期運動和康復，因此效果優于非手術治療。過去對股骨髁上骨折常采用松質骨螺絲釘、骨栓、普通鋼板或加壓鋼板彎成與髁外形相適應的弧度固定骨折部分，由于固定不堅強，往往需要加用外固定4周以上，達不到早期功能訓練的目的，易留下難以治療的關節功能障礙。

股骨髁上骨折和髁間骨折內固定的選擇應根據骨折類型進行。術前對骨折，特別是粉碎性骨折，必須要充分估計到實際骨折碎片比X線平片顯示的還要多，故應常規做CT掃描，了解內外髁移位情況 。只要能達到理想復位，堅強固定的內固定物均可。近年來，臨床上常用的內固定器材有AO髁鋼板、Zikel髓內釘、槽形L形鋼板等。AO鋼板厚，難以塑形。槽形鋼板大多數較短，其較寬的L型下端打入髁部對骨結構破壞作用較大。Zikel髓內釘、Ender髓內釘操作技術復雜，常不易復位，且固定也不確切，影響療效。L-梯形加壓鋼板(L-TCP)克服了以上不足，其固定骨干部鋼板長度系列化，增加了臨床中的實用性，骨折部位鋼板寬厚，兩端窄薄，L端扁平并稍有弧度，末端分叉狀，遠端有松質骨螺絲釘1～2個，近側有3～4枚皮質骨螺絲釘。此種鋼板塑形方便，抗彎抗扭強度大，其L端扁平，稍帶弧形，無切割作用，與固定螺絲釘作用，可防止旋轉，增加穩定性，達到早期功能訓練的目的。本組病例中，術后手術優良率達95%，高于國內外24年來24位作者的統計。我們認為L-梯形加壓鋼板設計合理，操作簡單，固定確切，能夠滿足股骨髁上骨折術后膝關節早期功能訓練要求，這一良好的固定方法和術后關節功能的正確訓練，是股骨髁上骨折較好的治療選擇。

動力加壓髁螺釘適用于股骨遠端內側髁至少有4cm完整骨皮質的股骨髁上和髁間骨折；股骨髁間髁上骨折多見于高處墜落傷及高能量交通傷，多為粉碎骨折且累及關節面，保守治療難以解剖復位關節面，療效差，膝關節功能恢復不良。臨床實踐中，AO動力髁螺釘+95°鋼板治療股骨髁間、髁上骨折，對遠端骨折塊有加壓作用。本組病例股骨髁上骨折線距遠端關節面均>5cm，可輔以1枚或2枚松質骨螺釘固定鋼板，以穩定遠端骨折端。對于粉碎較重、骨缺損或遠端嵌插病例，采用自體髂骨植骨，對缺損效多的病例亦可采用異體骨和自體骨聯合植骨，均可達到滿意療效。

術后對內固定強度滿意的均早期進行膝關節功能鍛煉，定期攝X線片動態觀察，若發現內固定有松動跡象、反應性骨痂，應及時采取措施制動。本組有病例，固定、復位均佳，因過早下地負重活動致內固定松動，髓內針折斷，使手術失敗。