肱骨髁間骨折的固定選擇

資料與方法

2003年1月～2007年12月采用手術治療該肱骨髁間骨折44例45肘，其中采用Y形鋼板、重建鋼板治療肱骨髁間骨折40例，男17例，女23例；年齡18～70歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷33例，高處墜落傷5例，其他2例。骨折類型按Riseborough分類法：Ⅱ度5例，Ⅲ度20例，Ⅳ度15例。均為閉合骨折，合并尺神經損傷3例，受傷距手術時間5～10天。

治療方法：骨折復位以“化零為整”為原則，先將小骨折塊固定于大骨折塊上，再整復髁間，最后整復髁上，每步均以克氏針臨時固定。Y形鋼板內固定13例(Ⅱ度2例，Ⅲ度6例，Ⅳ度5例)，其中取尺骨鷹嘴截骨入路5例，經肱三頭肌舌形入路8例。將Y形鋼板塑形使之符合肱骨遠端的弧度，放置于平整的骨背側面，鉆孔上螺釘，最后用張力帶或松質骨螺釘固定尺骨鷹嘴。重建鋼板6例(Ⅲ度5例，Ⅳ度1例)，均自后側將肱三頭肌舌狀瓣切開，重建鋼板置于橈背側和尺側骨嵴固定。常規行尺神經前置術。術后石膏固定，3～4周肘關節開始主動屈伸活動。

結 果

本組隨訪9個月～5.5年，平均3年，骨折均在1年內愈合。根據門氏等的評定標準：Y形鋼板固定優5例，良2例，差4例；重建鋼板固定6例，優5例，良1例。術后并發骨化性肌炎5例，無感染及血管神經損傷等并發癥。術前合并尺神經挫傷患者在隨訪中有1例部分恢復，其余患者癥狀全部消失。

討 論

肱骨髁間骨折是嚴重的肘部損傷，多見于青壯年。肱骨髁間骨折治療方法演變順序為：功能療法→閉合復位(牽引或固定)→手術切開復位→閉合復位或功能療法→開放復位內固定。以往肱骨髁間骨折的治療結果并不十分滿意，而隨著治療經驗的積累，已逐漸凸顯出開放復位內固定的優越性。

肱骨髁間骨折保守治療常遺留肘關節功能障礙等后遺癥，這是因為：①內外髁骨折片的傾倒和旋轉畸形；手法復位不完全；外固定時間長而導致肘關節僵硬，或是因為關節面不平滑而阻礙正常關節活動。②鷹嘴窩因肱骨髁移位，多量的骨痂或瘢痕組織充填而閉塞導致伸直受限。③由于外傷、手術技術不高、使用粗大和隆凸的螺釘或接骨板、存在感染、或在肘關節恢復期采取粗暴的手法反復牽引和撕開粘連，引起了關節周圍纖維化。為克服保守治療長期制動造成的肘關節僵直，自20世紀60年代開始提倡肱骨髁間骨折的手術療法，包括克氏針、鋼板螺絲釘、Y形鋼板及肱骨髁解剖型鋼板固定。手術治療肱骨髁間骨折的目的是使骨折達到解剖復位，同時給予堅強的內固定，以盡早開始功能鍛煉，最大限度地恢復關節功能。克氏針固定不夠堅強，現已很少使用。本組采用鋼板螺絲釘、Y形鋼板療肱骨髁間骨折療效基本滿意，其中Ⅲ度以下的骨折用2種內固定方法均達到90%以上的優良率。而對于該類骨折選Y形鋼板，經尺骨鷹嘴截骨入路，雖然該法具有操作簡單、安全可靠、暴露充分等優點，但有人發現，經鷹嘴截骨優良率明顯低于肱三頭肌舌狀瓣入路術后，本組資料也證實了這一點。雙鋼板在強度及耐疲勞性上是最穩定的，肘關節功能的恢復也遠遠優于其他內固定，因為活動時在張力及彎曲載荷下有效維持骨折的解剖排列。筆者還發現，對于關節面粉碎骨折伴骨缺損重建鋼板較Y形鋼板有明顯的優勢，可能因為重建鋼板可以進行塑形，能與骨密質緊密相貼以達到牢固固定。通過堅強的內固定，可以有效維持關節解剖位置，減少骨不愈合及關節畸形發生，雙接骨板橈側放置于骨背側面，尺側與內側骨嵴相貼服，緊密貼合肱骨遠端內外踝固定，提高了內外柱的穩定性。

當然，患者術后患肢功能的好壞還與以下幾方面有關：①熟練的手術操作技巧及得心應手的內固定工具是成功的關鍵；②術中重建滑車和肱骨小頭是重要的環節；③手術的全過程應將創傷減低到最小程度；④手術選用的內固定物應為體積小而效果最好的；⑤術后功能鍛煉最好在石膏固定3～4周進行。