脛骨平臺骨折手術治療分析

資料與方法

2006年1月～2007年12月收治脛骨平臺骨折患者23例，男17例，女6例。致傷原因，機動車肇事18例，墜落5例。按Schatzker 分類：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。合并半月板損傷4例，合并交叉韌帶損傷3例，合并側副韌帶損傷1例。

手術方法：患肢上止血帶，應用前外側、前內側或前正中切口，均切開半月板下冠狀韌帶，翻起半月板，暴露塌陷關節面，對Ⅱ、Ⅲ型骨折，在塌陷下方0.5～1cm處，開窗后用剝離器將塌陷關節面撬起，使塌陷及陷入的關節面復位，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，可翻開劈裂骨折塊，清理塌陷及陷入骨折端中間軟骨片、碎骨塊及血凝塊后，將備用之髂骨塊植入、填緊，使大的軟骨片與關節面恢復平整，并用細克氏針固定，術中用X線觀察骨折復位情況。復位滿意后，分別用T型、L型及解剖鋼板固定。對合并前交叉韌帶損傷用鋼絲固定；對無法修補的半月板手術切除(其中有2例半月板損傷嚴重而切除，2例修補)。

術后處理：術后常規放置硅膠管行負壓引流，術后24～48小時拔管，切口棉墊加壓包扎。術后抗炎治療7～10天，2周拆線。根據術后情況及骨折固定的穩定性，行股四頭肌等長收縮及CPM鍛煉。術后3個月不負重或負重<15kg。

療效判定標準：參照Hohl膝關節功能評分標準，包括關節活動范圍、穩定性、行走時疼痛情況。①優：膝關節活動>120°，伸膝受限0°，內外翻成角<5°，行走距離>3000m；②良：膝關節活動<90°，伸膝受限0°，內外翻成角>5°，行走距離<1000m；③中：膝關節活動<75°，伸膝受限>10°，內外翻成角>5°，行走距離<100m，行走時疼痛；④差：膝關節活動<45°，伸膝受限>30°，內外翻成角>10°，行走距離<100m。

結 果

術后1周左右復查X線片，骨折達到解剖復位或近解剖復位20例，3例X線示平臺中央塌陷>3mm，均為Ⅴ型或Ⅵ型，術后2例切口淺表感染，經換藥后愈合。23例均隨訪6～24個月，平均12.8個月，全部骨折均臨床愈合。

膝關節功能評定：優10例，良8例，中3例，差2例，優良率78.6%。

討 論

手術指征及手術時機：Tschene認為對于關節面臺階超過2mm的骨折，均應手術治療；Bonwnett和Browner認為脛骨平臺向內或向外傾斜>5°，關節面塌陷超過5mm或脛骨髁增寬>5mm是手術指征。筆者傾向于后者。

脛骨平臺骨折手術治療困難的核心問題，在于嚴重軟組織損傷導致內固定術后的并發癥。高能量損傷的脛骨平臺骨折，應注意對軟組織損傷的評估。

手術入路：根據骨折的分型及輔助檢查的結果選擇手術入路，必要時采用聯合切口以利于骨折復位及植骨。手術前入路暴露好，損傷少，既可順利完成骨折的復位固定，又便于觀察關節內裝置的損傷并予以治療。聯合入路因脛前軟組織少，切口皮瓣易壞死，盡量避免皮下廣泛剝離，宜從骨膜下剝離，且兩切口之間相距應>7cm，可較好防止皮瓣壞死。

術中內固定及植骨：脛骨平臺骨折關節面的解剖復位，堅強內固定和塌陷骨折的復位后植骨是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。脛骨平臺骨折解剖復位應達到以下要求：①恢復脛骨平臺寬度，②糾正塌陷，恢復關節面平整，骨缺損區植骨，③恢復脛股角。關節面平整的重要性已被充分認識，但平臺增寬及向外移位卻易被忽視。

功能鍛煉：復位滿意者，術后3天行股四頭肌等長收縮，1周后用CPM功能鍛煉。對于半月板損傷或韌帶損傷者，根據術中檢查最大曲伸度，用于CPM鍛煉時不應超出此范圍。4周后逐漸加大活動范圍。固定不滿意者先用外固定固定3周，固定期間行股四頭肌等長收縮，2周后用CPM鍛煉或自己鍛煉。持續被動運動的優點在于，能夠緩解關節損傷和手術后疼痛，有利于血腫的吸收，改善關節滑液循環，增強軟骨的營養及代謝。活動刺激具有雙重分解細胞向軟骨細胞轉化，防止粘連與關節僵硬，是促進關節功能恢復的重要措施。