肝癌破裂術的綜合處理

摘 要 目的：探討肝癌破裂出血急診手術中綜合處理方法。方法：21例肝癌破裂均行急診手術，術中對無法切除的腫瘤引起出血，行肝動脈結扎，TH膠出血點注射，微波局部固化以及止血紗布填塞加局部周邊加壓縫合。結果：4例Ⅰ期切除恢復良好，17例無法切除的病人術中止血滿意。結論：用止血紗布，微波固化以及TH膠出血點注射可使癌性出血停止。

關鍵詞 肝癌 破裂出血 TH膠注射 止血紗布填塞 局部微波固化

據世界衛生組織統計，在世界范圍內肝癌死亡率列第5位。我院普外科2006年12月～2007年12月共收治肝癌破裂合并急性內出血患者21例，現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組21例中，男16例，女15例；年齡18～66歲，平均52歲。其中19例有結節性肝硬化，2例無明顯肉眼可見肝硬化。術后20例病理證實為肝細胞性肝癌，1例為膽管癌。腫瘤位于左外葉6例，左內葉3例，右前葉下段4例，右后葉下段2例，位于肝右葉上段近第2肝門處4例，廣泛性肝內癌2例，腫瘤瘤體7～17.5cm，破裂口2.5～4cm15例，>4cm6例。

手術方法：①切口選擇：術前所有病人均急診作B超、彩超或肝臟CT檢查，以便明確腫瘤的部位、大小、范圍，采用相應的右下斜切口，上腹正中加橫切口，或上腹部人字切口，為能充分暴露術野用自制懸吊框型式拉鉤。②術式：位于左外葉、右前葉和右后葉的4例破裂的腫瘤，瘤體<6cm全部行腫瘤及相應肝段切除術，另外15例病人因屬晚期肝硬化，加上瘤體>6cm，位于或接近第1、第2肝門，破裂口直徑>3cm，腹內出血量>1500ml。病人合并休克，為了止血，分別行肝動脈結扎，清除血塊.盡可能吸凈已壞死、可游離的肝細胞，用肝針直接縫合止血3例?？p合加TH膠注射5例，5例破裂口>4cm，屬多點出血。試縫失敗后改用微波刀，瘤體外1cm環形向中心間隔1.5cm進行多層次固化，對于出血點作重點固化，術中出血停止。另外6例行動脈結扎，TH膠注射以及微波固化后仍不見出血完全停止，在清除壞死組織以后，破裂腔內用止血紗布團塊充填，為防止血流的沖擊，呼吸運動以及體位的改變而使止血紗布脫落，同時為了使紗布盡可能對瘤體破裂口施壓，而將紗布與瘤體周圍的肝臟組織加壓縫合。

結 果

以上所有病人中4例切除腫瘤的病人順利出院，隨訪18個月無1例復發或死亡。17例破裂出血病人有3例手術后5～13天死于肝功能衰竭，2例死于腹水感染，8例術后半年分別死于惡病質和多臟器轉移，另外4例失去隨訪。

討 論

肝癌的治療仍以手術切除為主：據統計^[1]原發性肝癌中94%屬于壞死后肝細胞惡變所致，85%有不同程度的肝硬化，癌性出血自行停止極少，應該Ⅰ期將病灶剔除或相應的肝段切除，這樣可以達到治愈的目的。往往病人術前即有失血性休克，只要術中止住出血，大量輸血輸液，休克很快能得到糾正，不要因為休克而放棄病灶的切除^[2]。

術中B超很重要：由于個別原發性肝癌質地較軟而肝硬變質地過硬，所以術中無法辨清瘤體的大小、形態、數目等，因此術中應用B超十分重要。如1例66歲的肝癌破裂病人，術中見右葉臟面有直徑5cm腫瘤，表面有近3cm破裂口，擬行病灶剔除，但在往下分離時瘤體越來越大。馬上行術中B超檢查，發現瘤的最大徑8cm，而且有2個直徑2～3cm的子灶，最后終止腫瘤切除的努力，改成肝動脈結扎，病灶固化加止血紗布填塞，術后經綜合治療，病人28天出院。

肝癌破裂因多數合并有肝硬化，自行止血效果差，出血較猛。盡管文獻報道肝癌的滋養血管99%來源于肝動脈，從理論上來說肝動脈結扎而使出血應停止，實際上并非如此。以前動脈結扎破裂口用紗布充填，雖然可以達到當時止血的目的，但隨之帶來了腹腔感染，因取紗布引起的劇疼，以及相當高的再出血發生率等問題^[3]。為此我們已經基本廢棄了棉紗布的充填壓迫法，這樣完全克服了棉紗布的諸多弊端，而且收到滿意的止血效果。在本組6例用動脈結扎而使出血漸緩以后，用可吸收止血紗布充填并加壓縫合，直至術中出血完全停止。

TH膠是一種液態硬化劑，以前主要用于門脈高壓所致的食管靜脈破裂出血。我們將其試用于肝癌破裂口的多點較活躍出血，在出血點處刺入1～2cm快速注入l～2ml，往往肝動脈結扎外加TH膠注射就可以收到完全止血的目的。我們的體會，為了防止血壓恢復后的再出血，破裂處可以作全部硬化，可以收到良好的止血效果，有3例病灶因太大，縫合不滿意，經TH膠注射出血立即停止，對出血灶應行1點多處注射，平均注射量20～30ml，最多達60ml。

用微波技術治療原發性肝癌破裂出血始于1982年的日本田伏克淳等人，他們認為微波技術止血較縫合、壓迫止血效果好得多^[4]。對于病人狀況差、病灶大而無法切除的病例，我們用固化功率60～120W，根據破裂口的大小、深淺選擇不同規格的微波輻射器，先清除壞死的癌腫組織，使之盡可能達到較堅實的底部，然后在破裂灶中每間隔1cm作高密度環形同心圓性固化，固化時間為30秒，直到全部病灶呈黃色為止。其好處在于既能達到全瘤固化作用，又能達到止血目的。為了防止因出血而影響術野，我們將固化針直接刺入出血點進行固化，比較活躍的出血直接固化1～2點即可止血。

參考文獻

1 李良庚，李江寧.原發性肝癌自發破裂出血82例外科治療體會.中國醫科大學學報，1997，8：26.

2 李廣闊.原發性肝癌破裂出血的治療.西南國防醫藥，1998，4：8.

3 魏仁志，王元正，王同佑，等.原發性肝癌破裂出血33例.四川醫學，1992，1：13.

4 劉緒因，夏振龍，張海增.微波組織凝固技術用于肝癌酸裂出血.普外臨床，1995，10(4)：193.