氣管切開術中疑難問題及術后并發癥的處理

氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。氣管切開術在基層醫院已廣泛應用，挽救了不少垂危患者，但術中常遇到一些疑難問題及術后并發癥，輕者拖延時間，重者招致死亡。現將本人經驗介紹如下。

術中疑難問題

術中找不到氣管：常發生在小兒及頸短粗患者，因頸短粗，皮下脂肪厚，氣管細軟，難以識別，多見于初學者，手術操作不熟練，缺乏頸部解剖基礎知識。其原因有：①環境因素，因氣管切開病人大多在病床上手術，手術條件受限和照明不夠，使得在深部操作時看不清。②麻醉不滿意，患者亂動，影響氣管的固定。③體位不正確，頭頸軀干不在正中線或頭后仰程度不夠，氣管位置較深。④頸部病變使氣管受壓或移位，或已發生氣管軟化，不能識別。⑤術中應用拉鉤不當，用力不均，偏向一側或將氣管拉入鉤內。⑥切口內大出血，手術層次暴露不清，影響找氣管。⑦第2次氣管切開術，瘢痕與組織粘連，氣管移位難找。⑧手術時緊張慌亂，器械準備不當或不足。術時一旦找不到氣管，千萬不能驚慌，要沉著冷靜，首先尋找甲狀軟骨或環狀軟骨，找到后再向下尋找氣管，術中在分離組織時常用小指在切口內尋摸，觸到稍硬有彈性的輪狀管形物，即為氣管。如仍找不到，可請麻醉師插管，沿插管向下找，肯定會找到。

術中出血：術中切口內出血是一個棘手的問題，影響手術的順利進行。小出血可結扎，而大出血常來不及救治而死亡并非罕見。造成出血的原因有：操作不熟練或動作粗魯，切口小而低，分離時偏離正中，解剖標志不清，誤傷頸前靜脈或甲狀腺峽部等，致出血，拉鉤偏向一側或將氣管拉入鉤內，又不能識別氣管，誤將頸總動脈及頸內動脈當氣管切開而致大出血。出血一旦發生，術者決不能緊張，應立即在切口內尋找出血點。如找不到出血點或出血部位，即擴大切口，查找出血部位，進行結扎或血管修補。防止術中出血的重點是做到手術熟練、操作穩而準，分離組織時終要保持正中鈍性分離，切開時在未確定氣管前，切勿盲目切開，以防傷及血管，對難度大的氣管切開術，最好在氣管插管或氣管鏡下手術，可以避免術中出血。

切傷食管前壁：其原因有，當呼吸困難吸氣時，氣管變偏，切開氣管用力過猛，刀尖縱刺過深所致。若切傷食管前壁，術中可能有所察覺，但大多數是在術后發現。如術后飲水進食時有劇咳，或咳出食物等，證明食管前壁已切傷，必須采取鼻飼，應用足量的抗生素，注意觀察病情變化。預防辦法是在氣管切開時的動作要輕，看清、看準才能切開，吸氣時不能切開氣管，待呼氣時迅速切開，術前插管或放氣管鏡，則切傷食管前壁是完全可以預防的。

持續性喉痙攣：多見于破傷風患者，由于手術的刺激，促使痙攣發作，呼吸窒息，不僅影響手術進行，還增強危險性，甚至死亡。遇此情況，隨即切開環甲膜，能迅速緩解呼吸困難。預防辦法：術前應用足量鎮靜劑控制痙攣，充分有效的麻醉，避免光和聲的刺激，操作要輕、快，對痙攣頻繁的重者患者，術前插管或在氣管鏡下手術更為安全。

心跳驟停：發生原因可能是刺激迷走神經，引起興奮，或者是這些人的迷走神經易興奮。此外，是否有心肌炎、心臟病或病毒性心肌炎存在，手術的刺激致心跳驟停尚難斷言。心跳驟停發生后，應立即進行人工呼吸，心臟擠壓，吸氧，強心藥物治療。預防方法：術前掌握心臟情況，操作時盡量減少刺激迷走神經的動作。

其他：某些疾病和特殊情況，病例雖不多，需要作氣管切開時必有難度而復雜，如頸部巨大腫瘤頭不能后仰，頸部高度腫脹，頸部大瘢痕、頸部廣范性燒傷，頸下蜂窩組織炎，脊柱病變不能平臥、頻繁的嘔吐，不能平臥的哮喘病，昏迷煩燥亂動的病人，這些病人氣管可能已有軟化、移位、壓迫、變性等變化，術時要具體情況具體對待。

術后并發癥的處理

皮下氣腫：由于術中過分分離氣管前筋膜，氣管切口過長，套管脫出于皮下，皮膚切口縫合過緊等原因造成，空氣從氣管切口漏出。進入皮下組織，表現為頸部增粗，觸之有捻發感，嚴重者可延及頭、胸、背部。對于皮下氣腫患者，應密切觀察氣腫的變化情況，是逐漸吸收，還是繼續擴大。如有呼吸困難出現，應進一步追查有無縱隔氣腫或氣胸的存在，輕度皮下氣腫大多幾天內吸收，無需處理，重者應拆除切口縫線，以利氣體外逸，并適當應用抗菌藥物預防感染，如有氣胸應立即和胸外科會診。

出血：24小時內發生的原發性出血。多因術中止血不夠完善，分離組織時損傷太大所致。處理前應先詢問既往有無出血傾向史，以排除全身性出血因素。對于出血輕者，可用血管收縮劑填入傷口加壓止血，重者需打開創口，結扎止血。

繼發性出血：可能是氣管壁感染、損傷、肉芽增生所致，一般多為分泌物中帶血，也可能是氣管周圍大血管損傷破裂引起大出血。后者雖然少見，但后果極為嚴重。因此，在氣管切開后若出現下列情況，應引起高度警惕：①術后1周左右，從氣管套管咳出的分泌物中持續有鮮血。②套管位置不正或容易脫出。③套管與脈博一致搏動。④患者全身情況差，切口嚴重感染，甚至出現氣管壁壞死，切口裂開。

對此應采取以下措施：①攝頸部側位片，以了解套管的位置及粗細是否相當。②如有明顯搏動，或套管不合適等情況存在，可考慮更換小一號的套管，以減少局部制激和損傷。③密切觀察咳出血量的變化，做好搶救準備，積極控制感染。

萬一發生大出血，急救措施是：①立即換人帶氣囊的套管或氣管插管，保證呼吸道通暢。②用紗條或手指經切口向胸骨后方壓迫，以暫時止血。③補液及輸血，防止失血性休克。④請胸外科會診，必要時劈開胸骨，修補損傷血管。

消毒不嚴，或全身抵抗力差等原因，均易導致創口感染，也有不少病人可因分泌物多，又未能及時更換敷料，引起切口周圍浸漬糜爛。處理方法：①術后應每天更換氣管墊紗布，對滲出血和痰液較多者，更要及時更換，以保持創口干燥清潔。②如局部皮膚已有糜爛，可涂以龍膽紫溶液，或抗生素軟膏。③局部有紅腫壓痛者，及時全身應用抗生素。