雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱手術(shù)治療廣泛性腦挫裂傷并腦疝形成的臨床觀察

摘 要 目的：探討治療廣泛性腦挫裂傷并腦疝形成的手術(shù)方式。 方法：回顧性分析68例廣泛性腦挫裂傷并腦疝形成的臨床資料，全部采用雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)處理。結(jié)果：68例患者3個(gè)月后隨訪，恢復(fù)良好43例，重殘13例，植物生存4例，死亡8例，恢復(fù)良好率為63.2%，病死率11.8%。結(jié)論：雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)可提高廣泛性腦挫裂傷并腦疝形成患者的治療效果，是治療重型顱腦損傷患者的有效方法之一。

關(guān)鍵詞 廣泛性腦挫裂傷 腦疝 雙側(cè)去骨瓣減壓

資料與方法

2005年1月～2007年8月共收治有手術(shù)指征的廣泛性腦挫裂傷并腦疝患者68例，男58例，女10例；年齡12～50歲，平均32.8歲。其中車(chē)禍58例，墜落致傷8例，酒后跌傷2例。

臨床表現(xiàn)：來(lái)院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3～12分。其中躁動(dòng)、淺昏迷15例，中度昏迷33例，深昏迷去腦強(qiáng)直者20例；術(shù)前瞳孔情況：一側(cè)瞳孔散大52例，雙側(cè)瞳孔散大16例；有27例同時(shí)伴有外耳道或鼻腔流血。

損傷類型：入院前后均行頭顱CT檢查明確診斷，頭顱CT均示廣泛性腦挫裂傷，其中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血66例、硬膜外血腫8例、硬膜下血腫40例、腦干損傷12例；23例同時(shí)有顱骨骨折。

受傷距手術(shù)時(shí)間：所有患者來(lái)院后立即行開(kāi)顱手術(shù)治療，手術(shù)距受傷時(shí)間1.5～11小時(shí)，平均4小時(shí)。

手術(shù)方式：68例患者均行雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱腦挫裂傷、血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前制定好手術(shù)方案，頭皮做兩側(cè)對(duì)稱的接近于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱切口，中線冠狀縫處額部切口會(huì)合，兩側(cè)骨瓣或骨窗開(kāi)顱。每側(cè)去骨范圍可小于標(biāo)準(zhǔn)的外傷大骨瓣，約12cm×12cm即可；先行挫傷血腫嚴(yán)重側(cè)，硬膜懸吊后再剪開(kāi)硬膜，清除硬膜下血腫及破碎腦組織，如出現(xiàn)腦組織腫脹或腦膨出趨勢(shì)，立即剪開(kāi)對(duì)側(cè)硬腦膜減壓，可馬上緩解該側(cè)的腦膨出。然后常規(guī)行腦挫裂傷、血腫清除去骨瓣減壓。手術(shù)順利，術(shù)后給予常規(guī)處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫5例，行二次手術(shù)血腫清除。

結(jié) 果

68例患者3個(gè)月后隨訪，恢復(fù)良好43例，重殘13例，植物生存4例，死亡8例，恢復(fù)良好率為63.2%(43/68)，病死率11.8%。明顯優(yōu)于我科以往分次或單側(cè)術(shù)式治療的患者(恢復(fù)良好率為30.8%，病死率80%以上)。

討 論

廣泛性腦挫裂傷并腦疝形成的重型顱腦損傷患者死亡率及致殘率很高，除了原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害等因素外，開(kāi)顱術(shù)式的選擇也是影響患者預(yù)后的重要因素^[1]。資料顯示^[2]，重度顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的死亡率高達(dá)60%。而我科以往分次或單側(cè)術(shù)式治療的患者中，恢復(fù)良好率僅為30.8%，腦膨出病例占48.7%，病死率在80%以上。

如何解決術(shù)中腦膨出，還在探索中。與術(shù)中被迫對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查不同，本術(shù)式是在術(shù)前制定好的手術(shù)方案。本術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)就是最大限度地避免了術(shù)中及術(shù)后對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫而造成同側(cè)的腦膨出，也避免了單側(cè)去骨瓣減壓后因腦腫脹一側(cè)減壓不充分而出現(xiàn)腦膨出。這樣也就避免了腦干的二次損傷，能明顯提高搶救成功率，同時(shí)由于大腦得到了充分的減壓，明顯改善腦缺血、缺氧狀態(tài)，對(duì)減輕后遺癥的發(fā)生也有明顯作用。

綜上所述，我們認(rèn)為，采用雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)可提高廣泛性腦挫裂傷并腦疝形成患者的治療效果，是治療重型顱腦損傷患者的有效方法之一。

參考文獻(xiàn)

1 沈良軍，江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱治療額顳頂廣泛對(duì)沖傷療效分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8：384-385.

2 馮東俠.重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中的急性腦膨出.臨床醫(yī)學(xué)，1995，15：11-12.