老年性急性膽囊炎、膽石癥伴梗阻性黃疸８９例臨床分析

摘 要 目的：探討老年急性膽囊炎、膽結石并梗膽性黃疸臨床特點。方法：分析89例老年急性膽囊炎、膽石癥并梗膽性黃疸臨床表現(xiàn)、術中所見及治療效果。結果：老年急性膽道梗阻性黃疸的病因多為結石及炎癥。結論：老年急性膽囊炎、膽石癥并膽道梗阻患病具有機體反應差、病情進展快、易并發(fā)多臟器衰竭及低血鉀病、死亡率高等特點。

關鍵詞 老年梗阻性黃疸 膽囊炎 膽石癥

資料與方法

1995～2004年收治并手術證實老年急性膽囊炎、膽石癥合并梗阻性黃疸患者89例，男50例，女39例，年齡60～86歲。臨床具有典型痛、黃疸、寒顫三聯(lián)征者58例，有腹膜炎者34例，三聯(lián)征并休克、神志模糊五聯(lián)征者19例。有膽道術史者13例。

術中所見：膽囊化膿48例，膽囊壞疽17例，合并膽囊結石22例，膽囊管結石梗阻6例。并發(fā)膽囊底部穿孔21例，膽囊頸部穿孔12例，術中證實為AOSC者16例，其中7例為肝內膽管結石梗阻并多發(fā)肝膿腫，16例AOSC切開膽總管見膿性膽汁溢出且壓力較大。膽道蛔蟲梗阻8例。慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽總管結石23例。手術行膽囊穿孔修補、膽囊造瘺引流術17例；行膽囊取石造瘺引流、膽總管切開T管引流術22例；行膽囊造瘺并肝膿腫引流術5例；行膽囊切開取石并膽總管探查T管引流術12例；行膽囊切除、膽總管探查T管引流術13例；行膽總管取石T管引流術20例。

伴發(fā)全身疾病：51例伴多種慢性疾患，依次為慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病等。

結 果

死亡23例，其中自動出院死亡5例，死亡率25.84%，死因除膽道感染外，并發(fā)中毒性休克13例、肺內感染5例、心肌炎3例、腦出血2例、糖尿病酮體酸中毒死亡1例。

討 論

本組病例膽囊結石28例，膽總管結石16例，肝內膽管結石7例，合并AOSC16例，膽囊化膿或壞疽者65例，提示老年膽道疾病與膽石癥及炎癥相關。老年胃酸性低易發(fā)生膽道上行感染，膽管彈性降低使膽汁瘀滯，易患膽囊炎、膽石癥。

老年急性膽囊炎、膽石癥合并梗阻性黃疸具有以下臨床特點：①機體反應差、癥狀體征不典型，易被誤診：老年因機體反應遲鈍，缺乏明顯腹痛或腹痛定位不準確，高熱不顯著。本組18例入院時體溫不高，21例白細胞<10×109/L、中性粒細胞>0.80。老年由于腹肌薄弱，出現(xiàn)膽囊穿孔，腹腔雖有多量滲出液，但腹膜刺激征不明顯。本組11例無明顯腹痛，8例右下腹痛而被誤診為闌尾炎，9例病程超過72小時，但腹部體征不明顯而誤認為一般輕病，腹穿陽性行剖腹探查而證實。②病情進展快，休克發(fā)生率高：入院時休克者14例，術中及術后出現(xiàn)休克者15例，休克發(fā)生率32.58%，占死因首位。發(fā)生休克機制是膽道內壓增高、膽道積膿，刺激膽管壁神經感受器，大量內毒素通過膽管及靜脈反流入血液。臨床中及早解除梗阻，休克易被糾正。老年患者休克發(fā)生率高，除疾病本身因素外與免疫功能低下、感染不易控制、重要臟器退變、心血管系統(tǒng)代償能力降低及全身伴發(fā)疾病有關。③易并發(fā)多器官衰竭：老年人常伴有心、肺、腦、腎臟器疾患，休克易誘發(fā)多臟器功能衰竭。④易致低鉀血癥：老年性低鉀血癥，臨床表現(xiàn)多不明顯，心電圖可出現(xiàn)典型的低鉀圖形。本組血鉀<3.5mmo1/L者18例，其中血鉀正常、心電圖呈低鉀圖形者10例。低鉀原因一方面與老年人食欲減退、惡心嘔吐、術后引流喪失、激素藥物應用以及輸入葡萄糖有關；另一方面因老年人體內總鉀量減少，年齡越大總鉀量越低。；⑤死亡率高：本組死亡除疾病本身及并發(fā)癥外，與農村患者就診及治療不及時有一定關系。