腹股溝疝修補術的術式創新

資料與方法

1995年3月～2007年1月收治腹股溝斜疝、直疝經院手術患者1136例，隨機分組，A組傳統巴西尼法646例，B組行精索后精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜修補加聯合腱與腹股溝韌帶修補術490例；平均年齡46.0±1.5歲；病程7天～30年，平均3.4±0.5年。

手術方法：采用硬膜外麻或局部麻醉，A組行傳統巴西尼法修補，切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，分離顯示腹股溝韌帶，切開睪提肌，提起精索，分離疝囊并高位結扎，切開腹橫筋膜，重疊縫合腹橫筋膜，間斷縫合聯合腱至腹股溝韌帶，重疊縫合腹外斜肌腱膜等^[1]。

B組：切開腹外斜肌腱膜及分離顯示腹股溝韌帶，聯合腱與巴西尼法操作相同，縱形切開精索前筋膜，睪提肌、精索后筋膜，長5～7cm，于精索后筋膜內疏松組織間分離并提起精索，尋找并分離疝囊。斜疝行疝囊高位結扎；直疝疝囊，小者分離后還納腹腔，后行外荷包縫合，大者仔細分離，高位結扎，提起精索，將精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜與精索分離，向上分離至內環處，向下分離至恥骨結節處，不要另行切開腹橫筋膜。精索后重疊縫合精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜，自內環處開始，4號絲線，間斷縫合4～6年，內環處縫合后以容一食指尖為度，針距0.7～0.8cm，向下縫至恥骨結水平，重疊縫合以內外側無明顯張力為宜。外側一般較完整，內則因睪提肌本身即腹內斜肌、腹橫肌的延續^[2]，有時鈍性分離撕脫至腹內斜機和腹橫機的弓狀下緣處，則可將外側精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜與腹內斜肌和腹橫肌外弓狀下緣處縫合。縫合后，精索后為完整結構，有28例14～35歲腹股溝斜疝患者，內環口<1cm，只簡單修補此層，未行聯合腱與腹股溝韌帶縫合；其余患者同時縫合聯合腱與腹股溝韌帶，方法同巴西尼法。

結 果

A組平均手術時間42±10分鐘，B組44±9分鐘，P>0.05，差異無統計學意義。隨訪0.5～10年，其中A組隨訪5年以上267例，復發31例(11.5%)；B組隨訪5年以上193例，無復發。同時28例只單純精索后重疊縫合精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜者16例，隨訪5年以上無復發。A組復發率11.5%，B組0，P<0.05，差異明顯。

討 論

腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。腹股溝區是位于下腹壁與大腿交界的三角區，其間有腹壁下動脈。根據疝環與此動脈的關系，腹股溝疝又分為斜疝和直疝。從該動脈外側突出來的為斜疝；從該動脈內側面突出的是直疝。斜疝多發于兒童及青壯年男性，直疝多發于老年男性。發病率以腹股溝斜疝占絕大多數。

在胎兒發育過程中，睪丸從腰椎旁逐漸下降，經過腹股溝內環處將腹膜向前推移形民腹鞘突，然后睪丸與其前方的鞘突一并降入陰囊。正常時，嬰兒生長不久，鞘突腔即自行萎縮閉鎖成為一條索狀組織。如果鞘突腔不閉合或閉鎖不全，則鞘害與腹膿相通，遇有小兒啼哭等腹內壓增加因素的作用，腹腔器官即可滑入其中，形成先天性斜疝。由于此部肌肉薄弱、收綜力差、遇腹內太驟增，如慢性咳嗽、習慣性便秘、長期站立、從事重體務勞動等原因，腹內器官可由松弛的深環(內環)經腹股溝管突出體表而成斜疝，稱為后天性斜疝。腹股溝斜疝，多為右側，也可兩側發病，一般發病早期無明顯癥狀；僅在腹股溝區出現一個梨形或橢圓形包塊，可有墜脹感覺，隨后包塊經常反復出現。當成人長久站立、行走或體力勞動，兒童玩耍腹內壓增高時，包塊出現；休息或平臥后腹內壓降低時包塊又消失。病程較長時包塊往往可以墜入同側陰囊內。一般包塊容易用手托回腹腔內而消失，還納時可聽到或感覺到咕嚕聲，這種疝又稱為“易復性疝”。少數患者可形成巨大疝且疝內容物難以還納入腹腔者可稱為“難復性疝”。當疝塊被嵌、勒、卡住而完全不能還納，伴有明顯疼痛者則稱為“嵌頓疝”，這種疝危害性不在于疝本身，而在于引起嚴重的腸梗阻，如果長時間嵌頓則可導致疝內容物的腸管發生壞死，形成所謂“絞窄性疝”，嚴重者可危及生命。

腹股溝疝的治療，1歲的嬰兒可用疝帶壓迫6個月，隨肌肉漸增強有可能治愈。難以耐受手術的年老體弱者可佩疝帶，其他患者原則上均應采取手術治療。因為手術可以修補腹股溝區使腹股溝疝獲得根治，一般復發者較少(兒童復發率稍高)。以易復性疝應選擇適當時期進行手術，對難復性疝則應限制在短期內手術，對嵌頓性疝和絞窄性疝必須采取急診手術治療，以免造成更加嚴重的后果。

腹股溝疝是常見、多發病，傳統巴西尼法疝修補術是公認經典術式，但因其為不同組織間修補，愈合能力差。切開修補腹筋膜，因腹橫筋膜很薄，對腹壁加強作用有限。在臨床實踐中，發現精索后行精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜修補術是非常理想、合理的術式。

解剖理論根據，精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜屬肌腱膜樣結構，比較堅韌，精索前筋膜為腹外斜肌腱膜的延續，睪提肌本身來自腹內斜肌和腹橫肌的肌纖維束，精索后筋膜為腹橫筋膜的延續，向下外側終于腹股溝韌帶，所以同一組織間愈合能力強。另外，精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜修補術本身即消除了局部腹壁的薄弱部分。因我們在基層醫院，所以只對部分年輕患者行疝囊高位結扎術后行單純精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜修補，隨訪16例5年以上無復發。本修補法不需專門切開腹橫筋膜及重疊縫合腹橫筋膜；同時本術式操作簡單，容易掌握，是腹股溝疝修補的理想術式，可以推廣使用。。

精索前筋膜、睪提肌、精索后筋膜修補法，國內外尚未見類似報道。本手術方法優點：①運用范圍廣，腹股溝斜疝，直疝均可行此術式。②復發率低。③非常適合經濟承受力有限的基層群眾。

參考文獻

1 佐林格(Zollinger)，著.徐榮楠，趙維璋，譯.外科手術圖譜.合肥：安徽科學技術出版社，1991.2：430-431.

2 瞿佐發，主編.系統解剖學.第5版.北京：人民衛生出版社，2006，12：150-150.