老年冠心病早期臨床表現(xiàn)分析

資料和方法

一般資料：收集近10年確診為冠心病急性心肌梗死(AMI)的老年前期(50～59歲)和老年期(≥60歲)住院病人100例，選其中資料較完整、心電圖和心肌酶譜衍變典型者52例，復(fù)習(xí)其從初次出現(xiàn)心臟癥狀(心前區(qū)絞痛或胸悶、氣短等)和第1次ECG記錄直至發(fā)生AMI時(shí)所有病歷資料，找出其最初的冠心病臨床表現(xiàn)乃至AMI時(shí)病情發(fā)展過程，將最初的臨床癥狀、體征及心臟方面陽性的客觀檢查與以后病情發(fā)展有連續(xù)相關(guān)的指標(biāo)性，定為冠心病的早期臨床表現(xiàn)。

52例中，男47例，女5例；50～59歲6例，60～69歲25例，70～79歲17例，80～89歲 4例，平均64.5歲。心肌梗死部位：前間壁心肌梗死(MI)16例，廣泛前壁(MI)9例，下壁或(和)正后壁MI19例，心內(nèi)膜下MI 7例，高側(cè)壁MI 1例。高血壓病24例，糖尿病9例，高血脂癥11例。

結(jié) 果

發(fā)病早期就出現(xiàn)典型或不典型心絞痛，且心電圖有缺血型ST段改變(ST段呈水平型或斜下壁≥0.1mV，有定位意義)者23例(44.2%)。

在AMI 前無癥狀，首次就確診為AMI，或在AMI發(fā)病前ECG正常者14例(26.9%)。

早期ECG只有輕度ST-T改變(ST段下降≥0.05mV而<0.1mV或T波低于同導(dǎo)聯(lián)的R波的1/10)者8例(15.4%)。

首發(fā)癥狀為心律失常(包括房性早博、陣發(fā)房顫、室性早博等)或束支傳導(dǎo)阻滯者7例(13.5%)。

AMI發(fā)生時(shí)間，從最早出現(xiàn)冠心病典型或不典型的臨床表現(xiàn)至發(fā)生AMI時(shí)間14小時(shí)～14年，平均6.5年。

討 論

本組資料顯示，老年前期和老年期冠心病早期即有心絞痛癥狀、ECG有較典型的原發(fā)性缺血改變者只有44.2%。因?yàn)橛邪Y狀和ECG改變，他們中有大部分人能得到早期診斷和治療。

AMI前無癥狀或ECG正常者占本組26.9%。由于老年人疼痛閾值增高，對疼痛的敏感性降低，故無明顯疼痛和有不典型心絞痛而被忽視，部分病人可能完全無癥狀性心肌缺血，因而在AMI前都沒有因心臟癥狀求醫(yī)。雖然部分患者曾描記過EKG示正常，由于認(rèn)識的不足，有些醫(yī)生也認(rèn)為他們沒有冠心病而未做心臟的全面檢查。

無心前區(qū)疼痛癥狀，只有無其他原因可以解釋的ECG輕度ST-T改變，以后逐漸出現(xiàn)典型的缺血性 ST-T改變，最后在某種誘因作用下誘發(fā)AMI，本組有8例(15.4%)。我們認(rèn)為，這種早期輕度ST-T改變即是冠狀動脈粥樣硬化狹窄所致的早期心肌缺血表現(xiàn)。例如本組中1例男性病人，在52歲時(shí)ECG只發(fā)現(xiàn)輕度的ST-T改變，5年后ECG出現(xiàn)了典型的下壁和前壁缺血改變，同時(shí)有心絞痛發(fā)作，7年后發(fā)生廣泛前壁AMI合并間隔穿孔，因搶救及時(shí)，病人現(xiàn)仍存活。因此我們認(rèn)為對50歲左右，特別是男性病人，如發(fā)現(xiàn)ECG有輕度ST-T改變，應(yīng)予以全面檢查和定期隨訪觀察，在有條件的醫(yī)院爭取冠脈造影，以盡早明確診斷。

以心律失常或束支傳導(dǎo)阻滯為首發(fā)癥狀就醫(yī)，以后心律失常逐漸加重伴有ECG的缺血型ST-T改變，最終發(fā)生AMI。冠狀供血不足可首先損害傳導(dǎo)系統(tǒng)或使心肌電活動不平衡，心肌應(yīng)激性提高，造成傳導(dǎo)阻滯或心律失常，隨著冠脈狹窄程度的加重，才逐漸出現(xiàn)了典型的缺血型ST-T變化。因此，對于老年人的各種心律失常，特別是陣發(fā)房顫和頻發(fā)室早，在尋找病因時(shí)，應(yīng)首先想到冠心病的可能，予以及時(shí)的檢查和治療。