肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎臨床分析

資料與方法

1998年2月～2008年2月收治肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎(SBP)患者191例，其中男136例，女55例，男女比例2.47∶1；年齡33～65歲，平均43.6歲。其中社區感染163例，醫院感染28例。肝硬化病因：乙型肝炎肝硬化175例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化3例，混合性肝硬化3例。

診斷標準：①出現發熱、腹痛、腹部壓痛或反跳痛等腹膜刺激征；②腹水迅速增加，用利尿劑無效；③腹水白細胞≥500×106/L，白細胞<250×106/L，腹水多形成核嗜中性粒核細胞(PMN)比值≥0.5，或絕對計數≥0.25×1012/L；④腹水細菌培養陽性。其中③、④必須具備1項。

療效判定標準：給藥后臨床癥狀改善或復查腹水PMN計數較給藥前下降50%為有效。統計方法：采用STATA軟件對數據作統計分析。

結 果

易患因素：191例中有SBP史15例，肝硬化是SBP的主要誘因，其他多見的誘因有消化道出血、腹瀉、呼吸道感染、泌尿道感染、手術操作史等，共計103例。

臨床表現：較為典型者(即同時有發熱、腹痛或腹脹、腹部壓痛或反跳痛等)63例，約占33%。①發熱：體溫≥38.5℃51例(26.7%)，37.5～38.5℃123例(64.3%)，體溫正常17例，發熱患者體溫升高以午后多見，多數患者發熱前無明顯不適，少數感輕度畏寒。②腹部表現：局限性壓痛91例(47.6%)，反跳痛98例(51.3%)，腹痛22例(11.5%)，腹脹173例(90.6%)，腹壁緊張65例(34%)，移動性濁音陽性156例(81.7%)。③出現并發癥者71例(37.1%)，其中肝性腦病41例(57.7%)，其他并發癥有消化道出血、肝腎綜合征、電解質紊亂及感染性休克。

實驗室檢查：血常規WBC>10×109/L者72例(37.6%)；腹水檢查WBC>0.5×109/L者92例(48.1%)，WBC在(0.1～0.5)×109/L者17例(9%)，WBC<0.1×109/L者10例(5.2%)；PMN比值≥0.50者163例(85.3%)，>0.70者143例(74.8%)，<0.50者28例(14.7%)。

細菌培養：有22例(11.5%)患者腹水細菌培養出現陽性，共分離出細菌18株。腹水培養種類以大腸桿菌為主，占40.9%(9/22)，其次是肺炎克雷伯菌31.8%(7/22)，鏈球菌27.2%(6/22)。細菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、加替沙星和亞胺培南等抗生素敏感。

治療及轉歸：在綜合治療的基礎上，依據腹水細菌藥敏結果選擇1～4種抗菌藥物聯合抗菌治療，多數用藥7～10天。抗菌藥選用第三代頭孢類(如頭孢噻肟、頭孢三嗪等)、第三代氟喹諾酮類(如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等)。臨床治愈58例(30.4%)，好轉38例(20%)，惡化、無效95例(49.6%)。主要死亡原因有肝腎綜合征、肝性腦病及感染性休克。

討 論

自發性細菌性腹膜炎是肝硬化合并腹水患者的常見與嚴重的并發癥，發生率高達10%～30%。這與肝硬化患者免疫功能明顯降低，特別是肝內網狀內皮系統嚴重受損、巨噬細胞吞噬功能以及白細胞粘附趨化與吞噬功能降低等原因有關。

本組資料結果表明，肝硬化腹水合并SBP致病菌大部分為革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌為主(40.9%)，與國內、外文獻報道結果相似。部分患者培養多種細菌混合感染，其中6例患者血液中和腹水中培養出相同的菌株，提示SBP與菌血癥關系密切。因此，早期、正確、合理應用抗生素是治療的關鍵，對提高SBP患者存活率具有重要意義。