《傷寒論》方藥在肝病治療中的運用

《傷寒論》被醫家稱為方書之祖，活人之書，書中共載113方，被后世稱為經方，對各系統疾病的治療可謂周詳全面，經歷千余年而療效依然卓著。在肝病治療方面尤具獨到之處。筆者運用《傷寒論》方藥治療肝病常取得顯著療效，舉例于此。

四逆散加減

《傷寒論》云：“少陰病， 四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此即為少陰之樞機不暢，陽氣被郁，不能疏達于四末所致，實為肝胃氣滯，陽氣郁遏，致四肢逆冷。故仲景創四逆散，疏肝和胃，透達陽郁。方中柴胡主升，疏肝解郁而透達陽氣；枳實主降，行氣散結而宣通胃絡；芍藥、甘草柔和肝脾而益陰緩急。誠如《醫宗金鑒》所云：“故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽之陽，內走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也”。筆者曾用此方加減治療慢性肝病證見脅肋疼痛、脘腹痞滿、納呆呃逆、脈弦等肝脾不和，氣滯陽郁者多例，療效甚佳。納差、痞滿、乏力著者，加白術、茯苓等加強健脾；病久體虛、腰肢軟、形寒肢冷者，加當歸、熟地以加強芍藥、甘草酸甘化陰之力，即“治其陽者，必調其陰，理其氣者，必調其血”之義；肝脾腫大、舌紫脈澀者，加桃仁、紅花活血散結；腹水少尿者，加茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水；亦可加生姜、薄荷以助該方疏散條達。

小柴胡湯

《傷寒論》云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。” 該條論述少陽病證治。少陽為病，邪在半表半里，少陽膽腑依附于肝，其位也在脅下，與肝表里相連，其氣亦有疏瀉作用，可通達表里內外。其手足兩經隸屬于膽和三焦，少陽為病，不僅使肝膽氣郁，而且三焦之氣也往往為之不利。因此，少陽為病見證很多。病在少陽半表半里，其治既不能發汗，更不能吐下，只有疏解少陽之郁滯，使樞機得利，三焦得通而達到表解里和的目的，此即“和解之法”。小柴胡湯則是和解法的代表方劑。柴胡配黃芩，為方中主藥，柴胡能疏解少陽經中邪熱，黃芩可清泄少陽膽腑邪熱，柴芩合用，經腑皆治。同時柴胡還能疏利肝膽，條達氣機，柴芩相伍，使氣郁得發，火郁得達。半夏配生姜，又名小半夏湯，因其能和胃降逆、散飲祛痰，故稱為止嘔圣藥。少陽病“喜嘔”，嘔是少陽的主癥之一，故半夏、生姜在所必用。同時夏、姜味辛能散，對疏通少陽郁滯也有裨益。人參、炙甘草、大棗相配，作用有二：一是助正以祛邪，因少陽之氣為小陽、弱陽，抗邪之力不強，故需扶正以祛邪；二是補脾以防邪氣傳變，因太陰位居少陽之后，少陽之邪若再內傳，太陰則首當其沖，默默不欲飲食即是先兆，故“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，用此三藥正是實脾而杜絕少陽之邪內傳之路。慢性乙型肝炎病情遷延不愈，蓋因毒邪(乙肝病毒)內侵，正氣不足(免疫功能失調) 所致。具有疏利肝膽、和胃降逆、助正祛邪功效之小柴胡湯用此最恰當，況且慢性乙型肝炎臨床所見與小柴胡湯證最為吻合。常用此方治療慢性乙型肝炎癥見轉氨酶(ALT、AST) 增高或正常，或反復增高，HBV-DNA 陽性，或胸脅苦滿，或默默不欲飲食，或脘痞喜嘔，或無癥狀，苔白脈弦者，常常可使癥狀減輕或消失，肝功能恢復正常，乙肝病毒受到抑制或HBV-DNA 陰轉。

現代醫學研究證明，HBV感染的自然病程分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動性攜帶狀態和再活動期，當病程處于免疫耐受期和非活動性攜帶狀態期時，ALT正常或水平較低，反之，當病程處于免疫清除期或再活動期時，ALT水平將增高。這與小柴胡湯證少陽受邪，正邪紛爭各有進退之機理非常吻合。驗之臨床，對于ALT波動較大，ALT正常與增高交替出現的患者療效也確實更好。

五苓散加減

《傷寒論》原用此方治療太陽表邪未解，內傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦，而成太陽經腑同病。該方以豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水以利小便；白術助脾氣之轉輸，使水精得以四布；桂枝通陽化氣，溫化膀胱。如不兼表證者，可用肉桂取代桂枝。總之，該方可通過利下竅而達到利三焦、健脾氣、降肺氣的治療目的，正如前人所說，可通行津液，克伐水邪，以行制節之令。常用此方治療肝硬化腹水，肝腎綜合征等患者。對于用此方仍無效者，可重用肉桂并加用巴戟天、肉蓯蓉，或可見效，這是因為此類患者病久正衰、腎陽不足， 而肉桂、巴戟天、肉蓯蓉則可溫腎助陽，協助膀胱化氣以利水。慢性肝炎，見黃疸、小便不利者可加茵陳名茵陳五苓散，以五苓滲利濕邪；見脘腹脹滿、泄瀉、舌苔厚膩者，合平胃散名胃苓湯，有滲濕和胃， 消導寬中之功。

除此之外，梔子柏皮湯用于黃疸型肝炎；芍藥甘草湯用于肝血不足、血不養筋的手足攣急、屈伸不利等，均具良效。

討 論

《傷寒論》重點論述人體感受風寒之邪而引起的一系列病理變化及如何進行辨證施治的方法，把病癥分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六種，即所謂“六經”。根據人體抗病力的強弱，病勢的進退緩急等方面的因素，將外感疾病演變過程中所表現的各種癥候歸納出癥候特點、病變部位、損及何臟何腑，以及寒熱趨向、邪正盛衰等作為診斷治療的依據。

該書總結了前人的醫學成就和豐富的實踐經驗，集漢代以前醫學之大成，并結合作者的臨床經驗，系統地闡述了多種外感疾病及雜病的辨證論治，理法方藥俱全，在中醫發展史上具有劃時代的意義和承先啟時的作用，對祖國醫學的發展作出了重要貢獻。具體他說，他不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領和治療方法，也為中醫臨床各科提供了辨證論治的規范，從而奠定了辨證論治的基礎，為后世醫家奉為經典。

綜上所述，仲景用藥，在肝病方面亦具特色，其辨證、立法、組方、遣藥，至今仍值得我們效法。若能領會其精髓，做到融會貫通， 臨證不僅能信手拈來，而且可加減變化，應變自如，則不難達成藥到病除。