肝硬化病人脾栓塞術(shù)前后血小板參數(shù)變化

資料與方法

2004～2007年收治肝功能失代償期的乙型肝炎肝硬化患者57例，診斷符合2000年第10次全國(guó)病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組，其中門腔分流術(shù)組(分流術(shù)組)31例，年齡38～59歲，平均為48歲，其中肝硬化Child-paugh分級(jí)A級(jí)21例，B級(jí)8例，C級(jí)2例；DSA下血管插管脾栓塞術(shù)組(栓塞組)26例，年齡39～62歲，平均54歲，其中Child-paugh分級(jí)B級(jí)10例，C級(jí)16例。正常對(duì)照組20例。

檢測(cè)方法：采用Beckman coulter公司COULTER-STKS全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。試劑由Beckman coulter公司提供。均在脾栓塞或分流術(shù)前后采取靜脈血0.5ml，加10%乙二胺四乙酸二鈉20μl充分混勻，置儀器中進(jìn)行自動(dòng)測(cè)試，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。均數(shù)采用u檢驗(yàn)，率采用經(jīng)X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

見表1。

討 論

乙型肝炎病毒(HBV)感染是我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的傳染病。根據(jù)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)約有1.2億人為慢性乙型肝炎病毒感染者(又稱攜帶者)，其中至少有2000萬人有不同程度的慢性肝臟病變(慢性乙型肝炎和肝硬化)。

我國(guó)乙型肝炎患者垂直傳播較多，或者在青少年、嬰兒期就已經(jīng)感染，病程較長(zhǎng)，而且乙型肝炎病毒隱匿型感染較多。在乙肝病毒攜帶者中，50%～70%的人有活動(dòng)性病毒復(fù)制和慢性肝炎，這是一種嚴(yán)重的肝臟疾病，也是肝硬化和肝癌的常見原因。估計(jì)5年中從慢性肝炎進(jìn)展為肝硬化的發(fā)生率為2%～20%；在慢性肝炎的中國(guó)患者，估計(jì)25%～40%最終會(huì)死于肝硬化，據(jù)估計(jì)肝臟疾病相關(guān)死亡的危險(xiǎn)在男性為50%，在女性攜帶者中為15%。肝硬化時(shí)有一些特殊表現(xiàn)，比如常有脾功能亢進(jìn)、血小板減少，嚴(yán)重者表現(xiàn)全血細(xì)胞減少，其中血小板功能障礙尤為突出。脾功能亢進(jìn)是肝硬化晚期常見并發(fā)癥，導(dǎo)致血小板減少和功能障礙，加重了患者出血傾向。針對(duì)脾亢傳統(tǒng)的治療方法是脾切除、斷流和門體分流手術(shù)，門腔分流是腹部大手術(shù)，肝硬化病人常伴有低蛋白血癥、腹水、營(yíng)養(yǎng)不良和凝血機(jī)制障礙等，極易導(dǎo)致感染的發(fā)生，在感染的基礎(chǔ)上，常又誘發(fā)肝功能衰竭；而且手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)后的用藥等，均可加重肝硬化的臨床過程，因此，必須在手術(shù)前進(jìn)行必要的估計(jì)。一般要求術(shù)前患者Child-paugh分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)，C級(jí)者療效差。近年來我們觀察了不適合外科手術(shù)的肝硬化患者，肝動(dòng)脈數(shù)字減影造影術(shù)(DSA)下，經(jīng)肝動(dòng)脈的血管插管脾栓塞術(shù)對(duì)血小板參數(shù)的影響。

血小板參數(shù)是評(píng)價(jià)脾亢的重要指標(biāo)，脾亢與食管靜脈曲張程度存在顯著的一致性，出血患者血小板進(jìn)行性下降，出血前血小板計(jì)數(shù)大部分都低于100×109/L，而非出血患者血小板計(jì)數(shù)無顯著變化。有人認(rèn)為骨髓生成不良是血小板減少的重要原因，其表現(xiàn)血小板體積變小；另有文獻(xiàn)報(bào)道由于免疫損傷血小板破壞增多時(shí)表現(xiàn)為血小板體積變大^[1]。所觀察結(jié)果顯示，門腔分流術(shù)及DSA下脾栓塞術(shù)組術(shù)前PLT、PCT均明顯降低，MPV增高，意味者PLT破壞增多，提示血小板減少與免疫作用有關(guān)。門腔分流術(shù)或栓塞術(shù)后，因脾對(duì)血小板過濾作用喪失或明顯減弱，導(dǎo)致血小板持續(xù)增多。第1周PLT明顯增高，MPV正常符合反應(yīng)性血小板增多特點(diǎn)。以后PLT、MPV逐漸下降接近正常，血小板體積比較均勻，提示脾亢緩解，血小板接近正常生理狀態(tài)，術(shù)后血小板功能基本恢復(fù)正常。術(shù)前、術(shù)后上述血小板參數(shù)門腔分流術(shù)組與栓塞術(shù)組間無顯著差異。術(shù)前MPV分流術(shù)與栓塞術(shù)組較正常對(duì)照組略有增加。術(shù)后門腔分流術(shù)組仍較正常組高，栓塞術(shù)組MPV明顯低于正常及門腔分流術(shù)組，但無顯著差異(P>0.05)。

血小板參數(shù)是上消化道出血的重要預(yù)測(cè)因素，食管靜脈曲張破裂出血與血小板計(jì)數(shù)成正相關(guān)，可預(yù)測(cè)上消化道出血。由于血小板參數(shù)檢測(cè)能間接反映血小板功能，在嚴(yán)重肝病患者的擰學(xué)功能障礙中血小板也起一定作用，因此，血小板參數(shù)測(cè)定對(duì)肝病患者凝血功能的判斷有一定參考價(jià)值^[2]。本結(jié)果提示門腔分流術(shù)組與栓塞術(shù)組療效相似，可以較好地防治上消化道出血。相比之下，門腔分流術(shù)者肝性腦病及術(shù)后肝衰發(fā)生率顯著增高，要求患者術(shù)前狀況要好，Child-paugh分級(jí)在A級(jí)和B級(jí)以上，C級(jí)者很難耐受手術(shù)對(duì)肝臟的打擊；栓塞術(shù)通過血管插管給藥，不須開腹，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以說是Child-paugh分級(jí)C級(jí)者的惟一選擇。因此說，對(duì)于肝硬化病人脾栓塞術(shù)與脾切門腔分流術(shù)相比有獨(dú)到之處，值得進(jìn)一步推廣、完善。

參考文獻(xiàn)

1 Thompson CB Jakubowski：JA.Platelet size as a determinant of platelet function.JLsb Clin Med，1983，101：205.

2 王豫廉，鄭步勇.甲型肝炎患者血小板計(jì)數(shù)及平均體積檢測(cè)的臨床意義.中華傳染病雜志，1992，10：176.