支氣管結核７４例誤診分析

摘 要 目的：探討氣管、支氣管結核纖維支氣管鏡下臨床特點與誤診情況，及早發現和治療氣管、支氣管結核。方法：分析2002年7月1日～2007年6月30日收治氣管、支氣管結核并經纖維支氣管鏡檢查病理證實的患者74例，從年齡、性別、臨床診斷、X線情況、誤診原因及纖維支氣管鏡下所見的相關情況進行分析。結果：氣管、支氣管結核中青年女性較為多見，臨床癥狀與X線胸片表現無特異性。結論：對氣管、支氣管結核早發現、早治療，提高認識，以免漏診、誤診。

關鍵詞 結核 支氣管 纖維支氣管鏡 誤診

資料與方法

2002年7月1日～2007年6月30日收治支氣管結核患者74例，男14例，女60例；年齡17～77歲，18～40歲者53例。臨床癥狀與體癥：頑固性咳嗽、咳痰51例，胸悶、氣短28例，呼吸困難8例，咯血4例，胸背痛10例，發熱10例，咽痛、聲嘶4例，局限性干啰音3例，無明顯癥狀2例。病程：15天～7年。

X線胸片表現：74例中69例患者X線胸片表現為異常，其中肺不張23例，肺炎或滲出者22例，空洞14例，纖維結節型4例，彌漫性病變4例，支氣管擴張2例，無異常者5例。

胸部CT檢查：74例患者中，胸片有異常者，肺CT均有異常，5例X線胸片無異常者肺部CT均表現異常。本組表現為管腔表面不光滑或閉塞者53例，管壁增厚59例，均合并肺內病變。表現為肺葉或肺段不張者24例，阻塞性肺炎31例，肺內斑片狀及播散灶17例，縱隔淋巴結腫大2例。

纖維支氣管鏡檢查前誤診情況：本組部分患者在行纖維支氣管鏡前誤診并進行了相應治療，誤診為肺炎者9例，支氣管哮喘13例，支氣管擴張4例，慢性支氣管合并感染7例，肺癌并肺不張或阻塞性肺炎3例，共誤診36例，誤診率為48.64%，誤診時間1個月~2年，誤診3個月內者21例，半年以上者15例，纖維支氣管檢查前，痰結核菌陽性者5例，占6.75%。

結 果

病變部位：病變位于氣管11例，右側支氣管29例，左側支氣管34例，右肺上葉者13例，右中間段5例，右肺下葉9例，占據整個右主支氣管者2例，左肺上葉18例，舌葉6例，左下葉10例，左側支氣管內膜結核以17～40歲女性多見，可能與左支氣管狹窄細長、引流差等因素有關，易于發病。

鏡下所見：根據《第一屆全國纖維支氣管鏡學術會議紀要》支氣管結核鏡下所見分為4型，炎癥浸潤型、狹窄閉塞型、增殖型和潰瘍型。本組4型多相互重疊，表現為黏膜充血、水腫、炎性浸潤、糜爛、有膿性分泌物者16例，占21.62%；管腔表面凹凸不平，有潰瘍及干酪壞死者36例，占48.65%；有壞死組織又可見肉芽組織者9例，占12.16%；肉芽向管腔內生長、有白色干酪物質覆蓋致使管腔狹窄或閉塞者13例，占17.57%。

活檢結果：74例患者行纖維支氣管鏡檢查，取活檢經病理證實，均符結核改變，陽性率為100%。

討 論

診斷分析：由于全球結核病發病率呈上升趨勢，支氣管內膜結核也相應增多，活動性肺結核中，30%～40%伴有氣管、支氣管內膜結核^[1]。尸檢病例中肺結核合并支氣管內膜結核的發病率高達40%～80%^[2]；支氣管結核常繼發于肺結核或淋巴結核，病理表現為黏膜或黏膜下層的結核浸潤、潰瘍、肉芽組織形成、纖維組織增生、瘢痕狹窄，結核病灶還可侵犯氣管肌層及氣管軟骨，由于軟骨環的破壞導致氣管塌陷，最終導致嚴重狹窄、閉塞、阻氣性肺不張，這種改變從可逆性發展為不可逆改變，只能通過外科手術及安裝支架來解決通氣問題。本組資料顯示，以咳嗽、咳痰最為多見，占68.91%；胸悶、氣短占37.83%；發熱占13.51%；胸背痛占13.51%；呼吸困難占10.81%；咯血占5.41%；咽痛、聲嘶占5.41%；局限性干啰音占4.05%；女性占68.91%；18～40歲患者點71.62%。說明支氣管結核以青年為主要發病對象，尤以女性居多。

支氣管結核的影像學表現缺乏特征性，發病早期檢查可無異常，本組病例胸片無異常占6.75%，但胸片無變化，肺部CT檢查均有不同程度的異常發現，因此應重視肺部CT的檢查。除了能發現X線胸片所不能發現的病狀外，還能全面觀察肺部病變以及管腔。

本組織病理報告均證實為內膜結核，但纖維支氣管鏡檢查前，痰抗酸桿菌陽性率僅為6.75%，考慮為：①支氣管引流不暢，痰液阻塞或管腔閉塞含有結核菌的壞死物不易排出體外。②病灶黏膜下浸潤多為增殖性病灶，處于相對靜止狀態，因而氣管、支氣管內膜結核早期診斷很為必要。

誤診討論：本組誤診36例，誤診率為48.64%，誤診原因可能為：①支氣管結核臨床癥狀與體征多不典型，缺乏特異性，大多數患者早期抗炎治療后有一定效果，易被假象所掩蓋；②臨床醫生對支氣管內膜結核認識不足，對病史采集及體格檢查不夠詳細，對吸氣性、呼氣性呼吸困難未仔細分析，對誤診支氣管哮喘的患者，平喘止咳有一定效果，憑“經驗”辦事，不做進一步的檢查；③胸片檢查無明顯改變時，放松對支氣管結核的警惕性；④對已確診為肺結核的病人認為長期咳嗽是結核的臨床癥狀之一，也忽視了支氣管內膜結核存在的可能，治療效果不理想。

支氣管內膜結核的發病率文獻報道不一，可能與病例選擇、檢查對象和診斷依據不同有關。一般而言，重度肺結核并發支氣管結核者較輕度肺結核可多出3倍，空洞型病例和痰菌陽性的病例又較非空洞性和痰菌陰性的病例多出3倍。因此，我們認為只有增強對支氣管結核的認識，才能提高對支氣管結核早期診斷率，詳細采集臨床資料，仔細全面體格檢查。

參考文獻

1 Kin Y. Lee KS. Yoon JH.et al.Tubercubsis of the trachea and main bronchi：CT findings in 17 Patients.AJR，1997，168：1051.

2 姚茹國，羅光合.支氣管內膜結核早期征象的纖維支氣管鏡和CT對比分析.AJR，2000，23(5)：318.