剖宮產術后３個月內妊娠致子宮切口裂開１例

患者，31歲，G2P1，因剖宮產術后97天陰道不規則流血15天，近12小時流血量明顯增多，伴腹痛，于2001年3月12日入院。該患于2000年12月5日因“G2P1妊娠40周，橫位”，在連續硬膜外麻醉下行腹膜外剖宮產術，術中經過順利，術后抗炎、對癥治療7天拆線出院。切口Ⅰ期甲級愈合。術后患者一直未來月經，于15天前開始出現陰道不規則流血，同時伴輕微下腹痛及頭暈乏力等癥狀。入院前12小時陰道流血量明顯增多伴下腹部墜痛，而來我院就診。

入院后查體：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP90/70mmHg。輕度貧血外觀，步入病室，心肺正常，下腹部略膨隆，有壓痛及反跳痛，肌緊張(±)，于恥骨聯合上方可觸及增大之子宮如新生兒頭大小。叩診移動性濁音不明顯，婦科檢查：外陰發育良好，陰道通暢，有多量鮮紅色血液流出，宮頸光滑，舉痛(+)，后穹隆飽滿，宮體如新生兒大小，質軟，壓痛(++)。輔助檢查B超提示：①早孕；②宮腔內積血；③盆腔有少量積液。血象檢查：Hb9.0g/L，RBC3.1×10¹²/L，WBC10.2×109/L。立即在連續硬膜外麻醉下行剖腹探查術，術中見宮體大如新生兒頭，質軟，雙側輸卵管傘端有暗紅色血液流出，盆腔內積血約150ml，原剖宮產切口與膀胱后壁粘連緊密，在征得家屬同意后行子宮全切術。術中見宮腔內約500ml凝血，同時見到完整的胎兒及胎囊。于子宮下段內壁原剖宮切口處有多處肌纖維斷裂、滲血，完全斷裂處約0.5cm，深達膀胱肌層。用無損傷線進行修補止血后，常規結束手術，術中經過良好，輸同型血500ml，術后抗炎對癥治療后7天拆線出院。

討 論

剖宮產是指不經軟產道自然產出嬰兒而采用的手術切開腹腔、宮腔，直接娩出嬰兒的生產方式。①子宮下段剖宮產術：在子宮下段作橫切口，其優點是切口在膀胱、子宮反折腹膜下面，能避免創面與盆腔臟器粘連，減少術后并發癥。最常用。②子宮體剖宮產術：在子宮體部中線縱形切開。手術比較簡單，但術后傷口易與腸管及大網膜發生粘連，術中出血多，傷口愈合不如子宮下段切口，故已不大應用。僅適用于某些情況如前置胎盤(胎盤種植在子宮下段前壁)、橫位、胎兒嚴重窒息為搶救胎兒須急分娩，以及行第2次剖宮產，粘連嚴重者。③腹膜外剖宮產術：通過腹膜外途徑進行。切開腹壁至腹膜層，不切開腹膜，將腹膜反折自膀胱頂剝離，將膀胱與子宮下段分開，暴露子宮下壁前壁，將其切開。優點是不打開腹腔，羊水不會進入腹腔，術后近期并發癥和遠期后遺癥少，患者不需禁食，身體恢復較快。有一定臨床實用價值，不僅適用手術前疑有感染的病例，凡需行剖宮產者皆可使用。但手術操作難度較大，故急需結束分娩以搶救母、兒生命者(如胎心窘迫、重癥胎盤早剝、大出血等)或有腹腔探查指征的不宜作腹膜外剖宮產。④剖宮產子宮切除術：是剖宮產取出胎兒后隨即進行子宮切除的手術，偶行于子宮嚴重感染、子宮卒中或剖宮產術中子宮收縮乏力性嚴重出血者。

剖宮產術后婦女的避孕問題，是婦女保健工作中的一項重要內容，術后短期內妊娠將會給廣大手術產婦女的身心帶來來嚴重的損害，應引起廣大產科工作者的重視，從本例患者來看，術后20余天即開始過性生活(詢問病史)，且未采取任何避孕措施。根據胚胎大小看，該患排卵時間應在術后35天左右(文獻報道，最早排卵時間在產后33天)，隨著孕卵著床、長大使處于恢復期的了宮再次增大，子宮切口處瘢痕肌肉化及子宮嗜銀結構剛剛完成即遭到破壞，故出現子宮切口處變薄、滲血及裂開的現象。臨床上表現為開始出現不規則陰道流血。隨著子宮增大裂口越來越大，出血量越來越多，以致出現血性腹膜炎及貧血等嚴重并發癥。所以正確指導產婦避孕，避免類似現象發生是十分必要的。