醫改開年大戲：８５００億

1月21日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。

去年9月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“《意見》”）再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關部門認真吸納各方面建議，對《意見》作了修改完善，明確了今后三年的階段性工作目標：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。

會議決定，從2009年到2011年，重點抓好基本醫療保障制度等五項改革：一、加快推進基本醫療保障制度建設，三年內使城鎮醫保及新農村合作醫療參保率提高到90%以上；二、初步建立國家基本藥物制度，將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄；三、健全基層醫療衛生服務體系，重點加強縣級醫院(含中醫院)、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室和困難地區城市社區衛生服務中心建設；四、促進基本公共衛生服務逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案；五、推進公立醫院改革，今年開始試點，2011年逐步推開，加快形成多元化辦醫格局。

初步測算，為保障上述五項改革，三年內各級政府預計投入8500億元。

從1980年啟動醫改至今，我們這個人口龐大的國家終于要迎來90%的醫保覆蓋；8500億的方案，前所未有。這一次，三十年的醫改在擴大內需的背景下終于出現了新突破。

視點一：醫改新政 回歸公益

五項改革，招招旨在落實醫療衛生事業的公益性質，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，努力實現人人享有基本醫療衛生服務；一向受冷落的農村醫療設施和保障制度此次也成為了醫改的重要構成。讓更多普通民眾和廣大弱勢群體享受到公共醫療的陽光，是公益性、公平性最好的落實。醫改三十年，終于開始回歸公益本質，值得期待。

一個時期以來，我國由于醫療過多推行市場化，政府財政投入不足、醫療資源分布不均衡、“以藥養醫”泛濫且得不到制度性解決，導致我國整個醫療衛生事業的公益性質嚴重淡化。繼而，醫院追逐經濟利益，醫療責任意識出現懸空；醫生只重經濟收入，醫德醫風逐漸蛻化，醫患之間相互信賴的精神體系崩潰，關系緊張化；整個醫療行業公信力下降，衛生投入宏觀效率低下，甚至嚴重影響了整個醫療現代化的進程。

還記得2005年7月，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風接受采訪時的論斷：“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”“現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。”

視點二：巨額投資何去何從

其實，商業化色彩太濃、公益性嚴重缺失早已引起了上至專家、下至群眾的普遍性不滿。而此次新醫改方案的通過，不僅是對醫療公益性的強調，也是對醫療商業化的批評；不僅是對醫者仁者的弘揚倡導，也是對急功近利的批評。

雖然《意見》只是醫改框架，但政府責任和醫療公益性已得到了實質性推動和落實，“未來三年內各級政府預計投入8500億元”，雄厚的財政資金為醫改全面實施打下了經濟基礎；覆蓋率“90%以上”、提高補助標準、提高個人繳費標準、提高報銷比例和支付限額，這些醫療保障措施不僅僅是好看的改革條文，更會為群眾“健康危機”送上更多國家補貼和看病報銷，成為解決看病貴、看病難的“制度靠山”。

其實，醫改的話題在近幾年始終保持著較高的關注度，政策的任何風吹草動都會被媒體細致呈現，在媒體聚光燈的集中觀照下，新醫改方案的任何內容其實都已難稱“新鮮”，而首次披露的8500億巨額投入，卻是此輪醫改新政值得關注的一個焦點。

根據大致推測，8500億投入預計將主要分配在三大方面，第一是此次提高新農合、城鎮居民補助標準導致的投入；第二是用于基層醫療衛生設施、設備的建設；第三是用于公立醫院改革帶來的對醫療機構的補貼。除了這種宏觀預測，目前的新醫改方案并沒有出臺關于這筆巨額投資的確切措施，具體細節尚未可知，均要等待進一步細化方案的出臺。

這次承諾投入8500億元資金，是對公眾要求減輕醫療負擔的一種回應。中國的問題向來錯綜復雜且矛盾疊加，醫改也是如此：既有投入不足的問題，同時也存在投入不當的現象，因此，這筆錢具體怎么投尚需討論。但是，無論如何，著力解決普通群眾享受基本醫療服務的問題、解決全社會范圍內“看病難、看病貴”的問題，應是這8500億不容置疑的投資目標。

我國在公費醫療取消后，代之以醫療保險政策，而覆蓋的卻是本就衣食無憂的公務員、事業單位人員和壟斷行業人員，包括下崗職工、城市無業人員等弱勢群體在內的普通群眾則因單位承擔不了醫保費用或者沒有單位而被醫療保險拒之門外，農民就更不敢妄想了。于是，醫改最終造就了在中國越窮越要自己花錢看病的怪現象，久而久之形成了全社會看病難、看病貴的頑疾。因此，看病貴的癥結一方面是醫療費用高，而另一方面，更重要的是普通百姓的醫療消費購買力低，且并未被設計在制度保障范圍之內。

因此，如果能使更多普通公眾和弱勢群體也享受到社會醫療保險、享受到基本醫療服務，全社會看病難、看病貴的問題就會在很大程度上得到緩解。由此可見，8500億元投資的關鍵詞應在于“普通民眾”和“基本服務”，即不論這巨額投資具體如何分配，其主要投向應當以保障普通群眾能夠獲得基本醫療服務為基本目標，優先實現公共醫療的“低水平、廣覆蓋”，然后再逐步提高保障水平，盡可能向“高水平、廣覆蓋”發展。

視點三：拉動內需意義深遠

一邊是三年8500億，力度之大出人意料；另一邊，有意思的是，就在與《意見》獲準通過、醫改新政出臺幾乎同時，我國公布了2008年第四季度國內生產總值（GDP）：同比增幅大幅回落至6.8%，使得中國全年經濟增長回落至2002年以來的最低水平。兩相對比，我們不難理解，在經濟危機席卷全球之際，醫改此番大手筆，政府的一條重要考慮無疑是在于擴大內需。

摩根士丹利亞洲區主席史帝芬·羅奇近日表示，中國經濟轉型，應該把增長的動力從投資轉向個人的內部消費——這個論斷在全中國上下已是眾所周知，但真正做起來卻任重道遠。

內需難以釋放，很重要的一個原因在于：百姓生活預期不樂觀。中國包括醫療保險、失業保險、養老保險在內的整個社會保障網絡仍不健全，教育、醫療、住房“新三座大山”壓得老百姓喘不過氣，大部分的普通人需要把錢存起來，未雨綢繆，不敢隨意消費。所以，不把這個“未雨綢繆”的儲蓄減下來，中國的內需就難以真正釋放。

事實上，我國在醫療衛生方面的投入長期不足。聯合國下屬公共健康機構世界衛生組織（WHO）的數據顯示，我國2006年在醫藥衛生方面的支出還不足當年國內生產總值的1%，在WHO調查的196個國家中排名第156位。在中國，很多時候醫療支出還是得靠個人。聯合國數據顯示，中國的醫療服務費用中近50%由個人負擔，約18%由政府負擔，約33%來自各類醫療保險。

此次醫改，目的在于推行醫療保險的“全覆蓋”，將更多的普通人納入到醫保體系范圍之內，“五項改革”中更是明確指出提高補助標準，提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。如此一來，必將減輕百姓的醫療負擔，緩解個人消費的后顧之憂，國內居民的儲蓄或許會得到釋放，內需也將得到相應擴大。

此次新政出臺，意味著醫改將邁出實質性一步。但我們必須看到，醫改將是長期漸進的過程，而非時點性的事件。整個醫改涉及面廣、情況復雜、政策性強，政府還是希望在增加投資基礎上進行逐步試點，在不斷嘗試的過程中發現、解決問題，找到最佳的政策路徑。