對一起氣體中毒事故的反思

某火電安裝公司在某地鋼鐵集團公司所屬的自備電廠施工中對除氧器進行清掃時發生了一起多人中毒死亡事故，通過反思和分析，找出氮氣泄漏至除氧水箱是導致事故的直接原因，而工作人員一系列的違章、違規則是導致事故的間接原因。本文謹以此次事故為鑒，建議建立起良好的工作運行機制，堅決杜絕違章，以確保人身安全。

事故經過：某年3月1日，自備電廠首臺125MW機組試運行期間，因為變壓器故障停機消缺。3月2日，調試單位提出調試工程聯系單，具體內容包括：(1)1號機爐停運后采用熱爐放水余熱烘干和充氮法進行防腐保養。汽包壓力在0.5～0.8MPaB寸，熱爐放水。然后從過熱器充入氮氣，當出、入口氮氣含量平衡時，停止置換，當鍋內氨壓穩定在0.5MPa時，停止充氮并封閉。(2)利用本次停機、爐時間，對凝汽器和除氧器底部進行清掃。3月3日上午。調試單位將聯系單遞交給總承包單位現場項目部簽收，由其下達自備電廠和火電安裝公司分別執行。3月4日，火電安裝公司汽機工區主任安排人員辦理“熱力檢查工作票”，工作任務是：1號除氧器清掃，工作負責人為甲。3月5日上午9：00，工作票得到自備電廠運行人員許可。期間，工作負責人甲接到通知去外地。工區主任變更乙為工作負責人。3月5日14:40，工作負責人乙和5位工作人員到達現場，乙向工作班成員A、B交代：“先打開人孔，通通風，清掃工作待我開完質量會后共同進行，打門時防止扳手滑落傷人”，隨后就去參加會議。15:30，工作人員打開一側人孔門通風(人孔門直徑500mm，與通徑50mm排氧門形成對流通風)，約15:50，工作班成員A、B先后進入除氧水箱后當即暈倒，容器外的監護人員C扒在人孔向內探望時，也隨即暈倒在地面，工作班成員D立即從附近借來碘鎢燈向除氧器內觀察，發現A、B兩人躺在水箱內，隨即讓E喊人搶救，而在搶救人員未到達情況下，他又在沒有防護措施的條件下進入除氧水箱救人，而昏倒在水箱內。雖經現場及醫院全力搶救，昏倒在除氧水箱內的3人終因中毒較深，搶救無效而死亡，參與搶救的人員也多人中毒。

事故原因分析：經現場調查取證，從除氧水箱連接的系統中監測到一氧化碳和揮發性有機物，經過現場充氮模擬實驗證咀氮氣泄漏至除氧器水箱中。除氧器水箱內聚集了高濃度的氮氣和少量其它有害氣體，是導致人員死亡的直接原因。而一系列的違章、違規則是導致人員死亡的間接原因。(1)在工作票已簽發、許可后，由于工作負責人甲臨時有事，更換為乙，反映出工作的隨意性，且沒有履行負責人變更手續，沒有工作交接和記錄，反映出指揮系統和具體工作人員對工作票執行過程中的不嚴肅態度。(2)在作業票中沒有認真填寫防止檢修人員中毒、窒息、氣體爆炸等的特殊安全措施，以及為保證人身安全和設備安全的必要安全措施。只是籠統地填寫“進入除氧器各系統停運，排放除氧器水箱存水”，使安全措施的落實得不到有效控制。(3)工作票簽發人雖具備工作票簽發資格，但對面臨的工作任務和工作要求以及安全防范措施并不清楚就簽字，根本沒有起到部署、交待、審核把關的作用。(4)當工作票由檢修人員在開工前一天送達運行班長后，運行班長應對工作票全部內容進行審核，必要時填寫補充安全措施。確認無問題后記上收到工作票的時間并簽名，審查發現問題應向工作負責人詢問清楚，如安全措施有錯誤或重要遺漏。工作票簽發人應重新簽發工作票。但運行班長沒有對工作票提出任何問題，對人員變更也未提出異議。按照《安規》要求，工作許可人、運行班長以及值班長在工作票的辦理中應承擔不同的職責，但此項作業由1名運行人員承擔了3人的職能，相互的監督、把關功能完全失去。(5)工作開始前，工作負責人應將分工情況、安全措施布置情況以及安全注意事項向全體工作成員交代清楚，方可下達開工命令。但工作負責人認為是個簡單的清掃工作，僅簡單地交代說等他回來再開始工作，顯然存在較大的隨意性。而且領導組織會議，讓工作負責人脫離崗位，成為事實的管理性違章，使現場成為沒有負責人的無序狀態。(6)規程要求在容器內工作，工作人員不得少于2人，其中1人在外面監護。在可能存在有害氣體的情況下，則工作人員不得少于3人，其中2人在外面監護。監護人應站在能看到或聽到容器內工作人員的地方，以便隨時進行監護，而且監護人不得同時擔任其他工作。但這次清掃工作既未按照規程要求在打開人孔門后有計劃的布置好照明，又未能加強通風和落實具體的監護措施，以致延誤搶救時間，導致事故擴大。(7)在事故發生時，工作人員D在無防護措施和無監護條件下進入除氧水箱救人，反映出職工應對突發事件的能力嚴重不足，風險意識和自我防護意識嚴重缺乏。(8)事故搶救時，由于企業沒有防止災害發生的應急預案，沒有防止現場中毒的具體方案和相關的預案演練，而且現場缺乏通風器具，以致延誤寶貴的搶救時間，致使3人死亡，多人中毒。

事故教訓：(1)從安全管理的基本措施——工作票中反映的問題來看，部分職工缺乏最基本的安全意識，安全控制責任不明。究其原因主要有：①日常的安全培訓沒有針對性，空洞、宏觀的多，真正需要掌握的基本東西少；很多人不理解工作票中各級人員的責任和工作措施要求。②工地(工區、分場)一級組織的安全員和行政領導忙于事務，對生產組織注重任務量的簡單完成。忽略職工的基本技能培訓和鍛煉，對管理手段的功能性作用認識不夠，沒有接受有效培訓，對落實崗位責任的具體要求含糊。工作中缺乏指導。(2)事故搶救暴露出職工對有毒有害氣體的危害意識和應急能力差，過去我們對硬性的、設備設施性的安全要求強調得多一些，對有毒有害氣體以及其他職業病危害關注得不夠。忽略了對勞動保護的意識培養和措施完善，因此在安全條件和勞動保護措施不充分的情況下從事作業，導致危害發生成為可能。(3)事故搶救同時暴露出企業對突發事件的應急能力不足，防范預案空白。應急預案包括企業對自然災害以及針對企業生產特點制定的防止重大生產事故發生的管理機制和相關措施，應作為整體管理工作中的一項管理內容，但遺憾的是未能做到。(4)檢修規程和相關專業措施不完善。在檢修規程和相關安全措施中未明確規定：凡密閉容器和管道內使用氮氣后，在進入之前應先充分通風換氣，必要時在進入前進行空氣中氧含量測定；對于必須進入高濃度氮(＞90％)的環境進行搶險操作的，應戴好供氧式呼吸器：對于接觸液態氮的操作應注意皮膚防護。

結束語：筆者認為：本次事故中雖然氮氣泄漏至除氧水箱是直接原因，但如果在檢修清掃的整個過程中人人都遵章守紀，事故也是可以避免的。所以要消滅事故，重點和難點是杜絕違章；要少發生違章，就必須建立一個良好的工作運行機制，把現場工作的管理和運作從依靠能人轉換到由能人出謀劃策。依靠機制運行的軌道上來。同時落實好“三項措施”和危險點分析在安全管理中的功能發揮。建立職工違章檔案，實施職工違章行為與業績考核、職務升遷、勞動報酬等有關要素結合的行為管理機制。開展遵守法規、遵章守紀、服從命令行為規范教育活動，營造一個珍惜生命、珍愛健康、安全勞動、違章可恥的企業安全文化氛圍。

(編輯／范朝文)