靶控輸注瑞芬太尼或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚于脊柱手術(shù)的對(duì)比研究

摘要 目的：比較靶控輸注瑞芬太尼或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于脊柱手術(shù)的麻醉效果。方法：選擇需要全麻下行脊柱手術(shù)的病人40例，隨機(jī)分為兩組：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(RF組，n=20)和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組(SF組，n=20)。全程各藥行靶控輸注，誘導(dǎo)時(shí)各藥靶濃度為：瑞芬太尼4.0μg／ml，舒芬太尼0.5μg／ml，丙泊酚3μg／ml；術(shù)中維持：丙泊酚濃度不變，瑞芬太尼2-6μg／ml，舒芬太尼0.2～1μg／ml。觀察項(xiàng)目包括兩組病人的圍麻醉期的血流動(dòng)力學(xué)和插管反應(yīng)的變化。結(jié)果：誘導(dǎo)后兩組病人的SBP、DBP、HR均明顯下降(P＜0.05)，直至切皮前恢復(fù)正常；術(shù)后SF組病人呼吸、睜眼、拔管、定向力)恢復(fù)情況均比RF組病人明顯延遲(P＜0.05)；RF組OAAS評(píng)分僅在術(shù)后30分鐘高于SF組(P＜0.05)；術(shù)畢30分鐘之后備時(shí)點(diǎn)RF組VAS評(píng)分明顯低于SF組(P＜0.05或P＜0.01)；拔管期燥動(dòng)現(xiàn)象RF組明顯多于SF組(P＜0.01)。結(jié)論：舒芬太尼的麻醉時(shí)效長，術(shù)后要加強(qiáng)呼吸管理；瑞芬太尼麻醉時(shí)效短，術(shù)后要及時(shí)使用鎮(zhèn)痛干預(yù)以減少躁動(dòng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 脊柱手術(shù) 瑞芬太尼 舒芬太尼 丙泊酚 麻醉療效

瑞芬太尼(Remifentanil)和舒芬太尼(Sufentanil)均是近年臨床麻醉的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)我院脊柱手術(shù)多的特點(diǎn)，觀察和比較了瑞芬太尼和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉的療效，及其優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一般資料：選擇腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)和頸椎病等脊柱手術(shù)的病人40例，年齡45～60歲，體重50～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分成兩組：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(RF組，n=20)和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組(SF組，n=20)。所有病人心肝腎功能良好，無高血壓及精神異常的病史。

麻醉方法：術(shù)前用藥一致為阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。

入室時(shí)開放上肘靜脈通路，點(diǎn)滴復(fù)方乳酸鈉注射液500ml，速度8～12ml／(kg·小時(shí))。瑞芬太尼、舒芬太尼和丙泊酚按下列參數(shù)設(shè)置好效應(yīng)室靶控泵實(shí)行全程靶控輸注。誘導(dǎo)：丙泊酚3μg／ml，瑞芬太尼4.0μg／ml，舒芬太尼0.5μg／ml；維持：丙泊酚濃度不變，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)節(jié)瑞芬太尼2～6μg／ml，舒芬太尼0.2～1μg／ml，于縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注。肌松藥阿曲庫銨的使用：待患者入睡后肌注0.6mg／kg，3分鐘后插氣管導(dǎo)管；術(shù)中微泵推注0.5mg／(kg·小時(shí))，術(shù)畢前1小時(shí)停藥。手術(shù)縫皮時(shí)，全部常規(guī)靜注新斯的明0.04mg／kg，阿托品0.01mg／kg拮抗殘留肌松作用。

觀察項(xiàng)目：本實(shí)驗(yàn)測試均為同一名麻醉醫(yī)師完成，所使用的監(jiān)護(hù)儀亦為同一臺(tái)多參數(shù)功能監(jiān)護(hù)儀。①監(jiān)護(hù)BP、HR、SpO₂和PETCO₂，記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、插管后、切皮前、切皮后及停藥時(shí)、睜眼時(shí)和拔管后的SBP、DBP、HR值；②記錄術(shù)畢至呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管、定向力恢復(fù)、傷口自覺疼痛的時(shí)間(分鐘)；③根據(jù)量分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)記錄蘇醒時(shí)的鎮(zhèn)靜情況(OAAS評(píng)分)和手術(shù)后傷口的疼痛情況(VAS評(píng)分)；④記錄兩組病人的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用藥總量、手術(shù)出血量和蘇醒時(shí)的躁動(dòng)例數(shù)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，卡方分析，計(jì)數(shù)資料用X²檢驗(yàn)方法，P＜0.05為顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

病人資料：兩組病人的年齡、性別、體重、輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間以及麻醉時(shí)間均無明顯的差異性(P＞0.05)。見表1。

圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)變化：誘導(dǎo)后兩組病人的SBP、DBP、HR均下降明顯(P＜0.05)，直至切皮前恢復(fù)正常。拔管期RF組的SBP、DBP和HR均明顯高于SF組(P＜0.05)。見表2。

蘇醒情況比較：SF組的呼吸、睜眼、拔管、定向力等的蘇醒參數(shù)指標(biāo)與RF組相比，明顯延長(P＜0.05)。拔管期躁動(dòng)病例RF組明顯比SF組多(P＜0.01)。見表3。

兩組病人術(shù)后的OAAS、VAS評(píng)分：術(shù)后30分鐘OAAS評(píng)分RF組高于SF組(P＜0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；于術(shù)后30分鐘之后的SF組VAS評(píng)分優(yōu)于RF組(P＜0.05或P＜0.01)。見表4。

討論

脊柱手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多、體位特殊等特點(diǎn)，術(shù)后需要病人盡快蘇醒配合檢測雙下肢功能以觀察手術(shù)后果。麻醉通常選擇氣管內(nèi)全麻，主要有單純吸人全麻、靜-吸復(fù)合全麻和靜脈全麻三種。其中的吸人性麻醉由于對(duì)周圍環(huán)境污染大，可刺激患者肺部產(chǎn)生分泌物增加術(shù)后肺部感染的幾率，引起術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的幾率也明顯高于靜脈麻醉的病人。

而靜脈麻醉目前所使用的鎮(zhèn)靜劑主要是丙泊酚，是目前最理想的催眠性靜脈全身麻醉藥。它最大的缺點(diǎn)是僅有輕微的鎮(zhèn)痛作用，在麻醉中需要阿片類鎮(zhèn)痛藥來配合使用。而阿片類鎮(zhèn)痛劑品種多，各有特點(diǎn)，如何根據(jù)它們的特點(diǎn)與手術(shù)要求結(jié)合選擇好鎮(zhèn)痛藥成為臨床麻醉的重要環(huán)節(jié)。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1分鐘左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與催眠藥、吸人性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼的μ型阿片受體激動(dòng)作用可被納洛酮所拮抗。另外瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌(如胸壁肌)強(qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動(dòng)過緩等，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)。鹽酸瑞芬太尼劑量高達(dá)30μg／ml靜脈注射(1分鐘內(nèi)注射完畢)不會(huì)引起血漿組胺濃度的升高。遺傳毒性：瑞芬太尼的原核細(xì)胞基因突變試驗(yàn)、大鼠肝細(xì)胞程序外DNA合成試驗(yàn)(UDS)、基因斷裂試驗(yàn)(CHO細(xì)胞)和小鼠微核試驗(yàn)的結(jié)果均為陰性；但有代謝活化劑存在，體外小鼠淋巴細(xì)胞試驗(yàn)出現(xiàn)致突變作用。生殖毒性：①一般生殖毒性：瑞芬太尼0.5mmg／kg(按體表面積mg／m²計(jì)算，相當(dāng)于臨床最大推薦人用劑量的40倍)連續(xù)靜脈注射70多天，雄性大鼠的生育力降低；雌性大鼠交配前靜脈注射瑞芬太尼1mg／kg 15天，其生育力未受影響。②致畸敏感期毒性；大鼠和家兔分別靜脈注射瑞芬太尼5mg／kg和0.8mg／kg(按體表面積mg／m²計(jì)算，相當(dāng)于臨床最大推薦人用劑量的400倍和125倍)未見致畸作用。懷孕兔和大鼠注射放射性標(biāo)記的瑞芬太尼后，發(fā)現(xiàn)其通過胎盤并進(jìn)入胎仔體內(nèi)。③圍產(chǎn)期毒性：大鼠圍產(chǎn)期靜脈注射瑞芬太尼5mg／kg(按體表面積mg／m²計(jì)算，相當(dāng)于臨床最大推薦人用劑量的400倍)，對(duì)F1代大鼠的存活、發(fā)育和生殖能力未見明顯影響。其他：甘氨酸(靜脈注射劑的常用輔料)為本品的輔料。犬鞘內(nèi)注射無瑞芬太尼的甘氨酸后，出現(xiàn)興奮激動(dòng)、疼痛、后肢功能失常、共濟(jì)失調(diào)，因此可認(rèn)為此作用為甘氨酸所致；但上述動(dòng)物表現(xiàn)與本品制劑靜脈注射給藥無關(guān)。

靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘。藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期(t_1/2α)為1分鐘；消除半衰期(t_1/2β)為6分鐘；終末半衰期(t_1/2γ)為10-20分鐘；有效的生物學(xué)半衰期3～10分鐘，與給藥劑量和持續(xù)給藥時(shí)間無關(guān)。血漿蛋白結(jié)合率約70％，主要與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合。穩(wěn)態(tài)分布容積約350ml／kg，清除率大約為40ml／(分·kg)。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95％的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1／4600。本品長時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積。在動(dòng)物體內(nèi)，瑞芬太尼不延長丁二酰膽堿肌肉麻痹持續(xù)時(shí)間。麻醉過程中本品與硫噴妥、異氟烷、丙泊酚或羥基安定等聯(lián)合用藥，不改變?nèi)鸱姨岬那宄省ｓw外研究表明，阿曲庫銨、米哇庫銨、艾司洛爾、二乙氧磷酰硫膽堿、新斯的明、毒扁豆堿和咪達(dá)唑侖等藥物不抑制瑞芬太尼在人體血液中的水解。本品與其他麻醉藥有協(xié)同作用，硫噴妥、異氟烷、丙泊酚及咪達(dá)唑侖與本品同時(shí)給藥時(shí)，劑量減至75％。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物與本品也有協(xié)同作用，合用時(shí)應(yīng)慎重，并酌情減量；如果同時(shí)給藥時(shí)不減少劑量，在病人身上會(huì)增加與這些藥物有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)μ-受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，而且有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大的藥效，藥理學(xué)研究結(jié)果中，重要的一方面是心血管的穩(wěn)定性，腦電圖反應(yīng)與芬太尼類同，同時(shí)不存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應(yīng)。就像在其他阿片類藥物研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的那樣，心動(dòng)過緩的可能性被解釋為其對(duì)中樞迷走核的作用。舒芬太尼不能或僅能輕微地抑制由泮庫溴銨所致的心率增加。舒芬太尼有較寬的安全閾范圍。大鼠的最低度麻醉的半數(shù)致死劑量／半數(shù)有效劑量，(LD50／ED50)的比率是25211，比芬太尼(277)或嗎啡(69.5)都高。藥物在體內(nèi)有限的積蓄和迅速的清除使病人能迅速地蘇醒。鎮(zhèn)痛的深度與劑量有關(guān)，并且可以調(diào)節(jié)到適合于手術(shù)的痛覺水平。

通過劑量為250～1500μg舒芬太尼的靜脈給藥后觀測血液和血清中舒芬太尼的濃度，其分布相的半衰期分別為2.3～4.5分鐘和35～73分鐘。平均清除半衰期為784分鐘，變化范圍為656～938分鐘。在中央室的分布容積為14，2L，其穩(wěn)態(tài)的分布容積為344L。其清除率為914ml／分。在有限的檢測方法下，發(fā)現(xiàn)給藥劑量為250μg時(shí)清除半衰期(240分鐘)明顯的比1500μg時(shí)短。藥物的血漿濃度從治療水平降到亞治療水平取決于藥物分布相的半衰其而不是取決于終末半衰期(給藥量為250μg時(shí)的4.1小時(shí)到給藥量為500～1500μg后的10～16小時(shí))。在研究的劑量范圍內(nèi)，舒芬太尼體現(xiàn)了線性藥代動(dòng)力學(xué)的特征。舒芬太尼的生物轉(zhuǎn)化主要在肝和小腸內(nèi)進(jìn)行。在24小時(shí)內(nèi)所給藥物的80％被排泄，僅有2％以原形被排泄。有92.5％的舒芬太尼與血漿蛋白結(jié)合。

舒芬太尼和瑞芬太尼是近年來被應(yīng)用于臨床麻醉的兩種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥。據(jù)報(bào)道，舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，持續(xù)輸注半衰期為30分鐘，是目前最強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥；而瑞芬太尼則是一種新型的超短時(shí)強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其持續(xù)輸注半衰期為4分鐘，作用強(qiáng)度與芬太尼相似。由于脊柱手術(shù)的特殊性，兩種藥物時(shí)效的明顯差距，究竟哪一種藥物更適合于脊柱手術(shù)的研究涉及并不多。因此，本文專門抽取了腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)和頸椎病等脊柱手術(shù)的病人40例，隨機(jī)分成兩組進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，兩組病人的SBP、DBP、HR在誘導(dǎo)期均有顯著性的下降(P＜0.05)，相比之下，RF組下降得更明顯(P＜0.05)，使用血管活性藥物的幾率更多。提示舒芬太尼和瑞芬太尼均可作為麻醉誘導(dǎo)藥物，但舒芬太尼較瑞芬太尼能更好地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，研究結(jié)果與ACASATI報(bào)道的一致。

其次，從本文中的表2、3可以看出，SF組病人的蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、停留復(fù)蘇室時(shí)間以及主訴需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間均明顯比RF組延長(P＜0.05或P＜0.01)，術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的比例較低，但呼吸恢復(fù)時(shí)間也較長。據(jù)報(bào)道，這與舒芬太尼的親脂性為芬太尼的兩倍，更易透過血一腦屏障有關(guān)。另據(jù)報(bào)道，舒芬太尼還可引起心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、胸壁僵硬等不良反應(yīng)。雖然在本文中沒有發(fā)生此類病例，但筆者認(rèn)為，為保證安全，使用舒芬太尼的病人，于手術(shù)結(jié)束前1／2小時(shí)停止輸注舒芬太尼，術(shù)后有必要加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測的。

另外，從表4中可以看出，術(shù)后120分鐘內(nèi)，SF組病例的VAS評(píng)分一直低于3分的水平，說明舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果屬優(yōu)，而RF組病例于術(shù)后60分鐘即出現(xiàn)中等程度的傷口疼痛，再結(jié)合表3中RF組的圍拔管期有45％的躁動(dòng)現(xiàn)象分析，提示瑞芬太尼的作用時(shí)間短，清除率和轉(zhuǎn)運(yùn)速率快，使用瑞芬太尼的病例于麻醉結(jié)束前應(yīng)提前配合使用其他的中長效阿片類鎮(zhèn)痛藥，以達(dá)到術(shù)后蘇醒平穩(wěn)過渡的效果，

因此，綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用文中所提供藥物組合和靶濃度都是脊柱手術(shù)麻醉的可取方案，能夠達(dá)到滿意的麻醉效果，關(guān)鍵在于如何掌握好這兩種阿片類鎮(zhèn)痛藥的停藥時(shí)機(jī)和瑞芬太尼如何搭配使用其他中長效鎮(zhèn)痛的問題。