內(nèi)固定加股方肌肌骨瓣移植并閉孔神經(jīng)切斷術(shù)治療青壯年股骨頸骨折

摘要 目的：探討青壯年股骨頸骨折采用空心釘內(nèi)固定加股方肌肌骨瓣移植并閉孔神經(jīng)切斷術(shù)的療效。方法：采用Gib-son切口，股骨頸骨折行切開復(fù)位，空心加壓螺紋釘內(nèi)固定，股方肌肌骨瓣移植于股骨頸骨折處同時行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)16例。結(jié)果：隨診16例。時間1.5～3年，優(yōu)良率96.6％，股骨頸骨折愈合率93.4％，股骨頭缺血壞死率6.6％。結(jié)論：空心釘內(nèi)固定加股方肌肌骨瓣移植并閉孔神經(jīng)切斷術(shù)是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞 青壯年股骨頸骨折 空心螺釘 股方肌肌骨瓣 閉孔神經(jīng)切斷

近年來，青壯年股骨頸骨折患者也日趨增多。由于受暴力方式及解剖學(xué)因素等影響，治療仍存在著骨折不愈合及遠(yuǎn)期股骨頭缺血壞死等問題。本院從2002年10月～2007年10月收治年齡在21～50歲股骨頸骨折患者16例，行切開復(fù)位加壓空心螺紋釘內(nèi)固定，加股方肌骨瓣移植并閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)，療效良好，現(xiàn)報告如下。資料與方法

一般資料：本組16例，男15例，女6例，年齡21～50歲。左側(cè)9例，右側(cè)7例；車禍傷11例，高處墜落傷5例；頭下型7例，經(jīng)頸型9例；Gorden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型3例；合并顱腦損傷4例，胸腹腔臟器損傷3例。受傷到入院時間2小時～3周。

治療方法：入院后于患肢行脛骨結(jié)節(jié)牽引，保持患肢于髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，外展10°中立位。有合并重要臟器損傷者，待病情穩(wěn)定后，選用硬膜外麻醉，做髖關(guān)節(jié)后外側(cè)Gibson切口，逐層進(jìn)入，顯露大轉(zhuǎn)子、外旋肌群，找到股方肌，確定其在大轉(zhuǎn)子的上、下、前、后緣，從該肌于大轉(zhuǎn)子附著處鑿取骨瓣。骨瓣切取大小為：：寬1.5～2cm，厚約1cm，兩端超出股方肌邊緣約1cm。注意保護(hù)進(jìn)入股方肌的血管，做適當(dāng)游離，保留足夠長的蒂，以便旋轉(zhuǎn)移位時使用。鑿取后的骨蒂血供良好，骨面滴血。切開關(guān)節(jié)囊，直視下行骨折復(fù)位。在C臂X線機(jī)導(dǎo)引下打入2～3枚導(dǎo)針。其中1枚必須經(jīng)過股骨矩。完成導(dǎo)針定位后，根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入長度(軟骨面下1cm)選用合適的螺紋釘進(jìn)行固定，要求盡量解剖復(fù)位，使骨折端固定牢靠。于股骨頸后側(cè)，鑿一骨床(或許骨折端后側(cè)為粉碎性骨折)，恰能容納股方肌植骨瓣，旋轉(zhuǎn)骨瓣將其大轉(zhuǎn)子端插入股骨頭下所挖的槽內(nèi)1～1.5cm，另一端嵌入股骨頸后方的槽內(nèi)，使其跨越骨折端，嵌入或用1枚螺紋釘將骨瓣固定于股骨頸后方開槽處，保證股方肌蒂無扭轉(zhuǎn)、無張力。術(shù)中不縫合切開關(guān)節(jié)囊。

在同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方沿長收肌方向做長約6cm縱切口，顯露長收肌和股薄肌，將長收肌于起點(diǎn)附著處橫行切斷，顯露短收肌表面處閉孔神經(jīng)前支，并向近心端探查達(dá)閉孔神經(jīng)前后支分叉處，明確后于分叉上方銳刀切斷，并切除遠(yuǎn)端2～3cm，測試髖關(guān)節(jié)活動范圍滿意，沖洗閉合傷口。

術(shù)后繼續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引3周，牽引重量為1.5kg，維持患肢于髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，外展10°及旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)后當(dāng)天即開始股四頭肌等長收縮鍛練，術(shù)后3天開始髖關(guān)節(jié)活動，以后逐漸增加運(yùn)動時間及活動范圍直至3周去牽引，每月攝x線片了解骨折愈合情況，3個月后扶雙拐下地不負(fù)重活動，約1年骨愈合后棄拐行走。

結(jié)果

本組16例全部得到隨訪，時間1.5～3年。骨折愈合時間3～6個月。按臨床表現(xiàn)、功能恢復(fù)及X線片表現(xiàn)等情況判斷療效。①優(yōu)：臨床表現(xiàn)無疼痛、無跛行、步態(tài)正常。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、x線片表現(xiàn)。骨折已愈合，無股骨頭缺血性壞死x線征。本組15側(cè)。占93.4％。②良：臨床表現(xiàn)輕微疼痛，輕度跛行，步態(tài)基本正常。髖關(guān)節(jié)功能基本正常，大于正常的50％，x線片表現(xiàn)骨折已愈合，但出現(xiàn)股骨頭缺血壞死表現(xiàn)，本組1例，占6.6％。③差：臨床表現(xiàn)疼痛，行走跛行。髖關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限，需扶拐行走。屈伸范圍小于正常的50％，x線片表現(xiàn)為骨折不愈合，并出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死；本例0例。本組16例股骨頸骨折中，骨折愈合共16例。愈合率為100％。股骨頭缺壞死1例，壞死率為6.6％。

討論

股骨頸骨折在臨床中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要問題。股骨頸骨折后股骨頭是否成活，取決于殘留血供的保護(hù)和股骨頭血供的重建。因此，及時解剖復(fù)位，骨折端獲得加壓并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能較好地保護(hù)殘留血供。而股方肌肌骨瓣的植入對重建股骨頭血供，促進(jìn)骨的愈合很重要。

良好的復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨折愈合、保護(hù)殘留血供的前提。作者采取在C臂X線機(jī)導(dǎo)引下切開解剖復(fù)位，兩枚空心釘內(nèi)固定，能有效地保護(hù)殘留的股骨頭血供由于穩(wěn)定的內(nèi)固定，也給肌骨瓣的植入提供良好的穩(wěn)定條件。另外，由于螺紋釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)，對股骨頭具有減壓作用，避免了骨內(nèi)高壓、緩解疼痛，促進(jìn)骨愈合。

股方肌肌骨瓣移植治療股骨頸骨折。有以下幾個特點(diǎn)：①股方肌肌蒂粗大，血運(yùn)豐富，無須游離血管，就近取材，顯露方便；②股方肌肌骨瓣血運(yùn)良且為松質(zhì)骨瓣，能有效地促進(jìn)骨折的愈合，并提供重建的血運(yùn)，防止股骨頭缺血壞死；③股骨頸粉碎性骨折常在股骨頸后方有粉碎骨片，而股方肌肌骨瓣的植入恰好填充了骨折處缺損區(qū)，增加了骨折端的穩(wěn)定性。④手術(shù)操作簡單，損傷小，骨折復(fù)位內(nèi)固定和肌骨瓣移植可在同一切口內(nèi)完成，減輕了患者的創(chuàng)傷和痛苦。

股骨頸骨折行切開復(fù)位，空心釘內(nèi)固定及股方肌肌骨瓣植骨術(shù)后，作者未進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的再縫合。主要由于股骨頸骨折后，關(guān)節(jié)囊壓力對股骨頭血供有影響。伍氏等實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的原因之一。

由于青壯年股骨頸骨折的特殊性，使得骨折復(fù)位后的維持顯得尤為重要，只有絕對的穩(wěn)定才能保證新生血管的長入。盡管2～3枚螺釘固定具有良好的穩(wěn)定性，但術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生骨折端再移位的危險性仍較高。牽引不僅可以起到增加內(nèi)固定穩(wěn)定性的作用，而且操作簡便，易于觀察。

閉孔神經(jīng)及內(nèi)收肌切斷，閉孔神經(jīng)是支配髖關(guān)節(jié)及內(nèi)收肌群的主要神經(jīng)。股骨頸骨折后，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高引起髖關(guān)節(jié)疼痛，放散至同側(cè)膝關(guān)節(jié)，引起內(nèi)收肌痙攣，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)以外展、內(nèi)旋為主的功能障礙，使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。切斷內(nèi)收肌后使內(nèi)收肌力減弱，為恢復(fù)關(guān)節(jié)外展，內(nèi)旋功能創(chuàng)造有利條件。將閉孔神經(jīng)前后支切斷，從而阻斷了髖關(guān)節(jié)疼痛的傳導(dǎo)，減輕病人痛苦，同時也阻斷對內(nèi)收肌群的支配，解除內(nèi)收肌的痙攣，加大了髖關(guān)節(jié)的活動度。