產(chǎn)科ＤＩＣ２６例臨床觀察

摘要 目的：探討產(chǎn)科DIC早期診斷和處理原則。方法：對1995年6月～2007年12月收治的26倒產(chǎn)科DIC病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：熟知產(chǎn)科DIC的主要誘發(fā)病因?yàn)槿迅哒鳌⑻ケP早剝、子宮收縮乏力、羊水栓塞等。及時祛除病因是最根本的治療方法。補(bǔ)充凝血因子、合理使用肝素抗凝是阻止DIC進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)論：早期診斷DIC是關(guān)鍵，及時祛除病因選擇性應(yīng)用小劑量肝素，補(bǔ)充血容量，必要時切除子宮是治療DIC的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)科 DIC 胎盤早剝 肝素 子宮切除

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是廣泛微血管血栓形成，導(dǎo)致循環(huán)障礙及器官功能衰竭，凝血因子消耗和繼發(fā)性纖維蛋白溶解而引起的出血、休克及臟器功能衰竭為主要臨床癥狀的綜合征。妊娠和分娩的凝血及纖溶系統(tǒng)的特殊變化，以及產(chǎn)科并發(fā)癥對此系統(tǒng)的影響，易誘發(fā)DIC，產(chǎn)科DIC起病急驟，病情發(fā)展迅速，病勢兇險(xiǎn)，如不及時處置對母嬰均有極大的威脅。

臨床資料

1995年6月～2007年12月住院分娩孕婦25529例，發(fā)生產(chǎn)科DIC26例，發(fā)生率0.1％，患者年齡為22～36歲，其中初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，孕周26～40+2周。誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病為妊高征9例，胎盤早剝8例，子宮收縮乏力4例，羊水栓塞3例，稽留流產(chǎn)2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年中華血液學(xué)會提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床表現(xiàn)：本組病人發(fā)病急，以陰道大出血不凝伴休克為主要表現(xiàn)。26例均有陰道大出血，出血量1500～4000ml，其中休克16例，多部位出血9例(血尿3例，傷口及針眼滲血1例，皮膚瘀血2例，腹腔內(nèi)出血3例)，昏迷1例。

結(jié)果

26例全部給予擴(kuò)容、輸新鮮血、新鮮冰凍血漿補(bǔ)充纖維蛋白原治療。6例行子宮切除，7例早期小劑量應(yīng)用肝素(每次25mg加在5％葡萄糖100ml中靜滴，間歇性給藥)。24小時用量為150～200mg，及時進(jìn)行凝血指標(biāo)檢查。搶救成功24例，產(chǎn)婦死亡2例，新生兒死亡3例。其中1例發(fā)生于產(chǎn)后羊水栓塞，癥狀不典型，表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，休克、昏迷、心跳驟停。立即給予心肺復(fù)蘇成功。雖經(jīng)呼吸機(jī)支持、抗休克等綜合治療，并子宮切除，但因休克不能糾正，于手術(shù)后12小時死亡。另1例重癥胎盤早剝、死胎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮卒中，不收縮，出血不凝，切除子宮。但病情無好轉(zhuǎn)。術(shù)后10小時死亡。26例DIC治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，見表1。

討論

產(chǎn)科DIC高危因素：妊娠期各種凝血因子水平明顯增高，在胎盤及子宮蛻膜中含有活性強(qiáng)的凝血活酶物質(zhì)。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、休克、死胎等均為誘發(fā)產(chǎn)科DIC的高危因素。本組26例DIC誘因依次是妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、羊水栓塞、休克、死胎。而羊水栓塞是最兇險(xiǎn)、死亡率最高的原因。本組3例羊水栓塞搶救成功2例、死亡1例。

產(chǎn)科DIC的治療：早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵，及時祛除病因是治療的有效措施，早期小劑量應(yīng)用肝素將延緩DIC的進(jìn)展，贏得搶救時機(jī)。產(chǎn)科DIC是一組嚴(yán)重出血綜合征，發(fā)病機(jī)理錯綜復(fù)雜，任何因素致血管內(nèi)皮損傷，促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)都可誘發(fā)DIC。急性DIC發(fā)病突然，各期在臨床上無嚴(yán)格界限，高凝期往往未引起注意，常進(jìn)入了消耗性低凝期及纖溶亢進(jìn)才被發(fā)現(xiàn)、或出現(xiàn)不能解釋的，才考慮DIC可能。早期診斷和及時治療是成功的關(guān)鍵。對有高危因素的孕婦。要及早進(jìn)行監(jiān)護(hù)，及時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)血小板計(jì)數(shù)減少或進(jìn)行性下降，纖維蛋白原減少。凝血酶原時間延長，及3P實(shí)驗(yàn)陽性來明確診斷。本組26例均有以上3項(xiàng)異常。當(dāng)臨床癥狀符合時即可按DIC處理。檢查和治療同步進(jìn)行。給予抗休克，改善微循環(huán)、補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原、有效供氧等。特別是羊水栓塞，早期表現(xiàn)為低氧血癥，應(yīng)正壓高濃度供氧，應(yīng)用面罩必要時氣管插管進(jìn)行正壓給氧，以減輕腦水腫，改善腦缺氧。因引起DIC的誘因不同，必須根據(jù)病因、DIC的發(fā)展階段行個體化治療。

阻斷促凝物質(zhì)來源是治療DIC的關(guān)鍵措施，特別是羊水栓塞、胎盤早剝，阻斷促凝物質(zhì)來源，可阻止血管內(nèi)凝血的發(fā)展。如及時終止妊娠，切除子宮能阻斷促凝物質(zhì)由開放的子宮血竇進(jìn)入母血循環(huán)，也是徹底處理陰道出血的關(guān)鍵。本組有6例行子宮切除術(shù)，5例搶救成功，1例因羊水栓塞癥狀不典型，搶救無效死亡。產(chǎn)科DIC臨床上以大量出血為特點(diǎn)，治療上以輸人大量新鮮血液、新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原為主，同時爭取在DIC早期(高凝階段)使用小劑量肝素，因肝素可阻斷凝血酶的作用，以制止病情發(fā)展。肝素的主要作用是防止微血栓形成，對已形成的微血栓不能溶解，故應(yīng)爭取早期應(yīng)用。每次25mg加在5％葡萄糖100ml中靜脈滴注，間歇性給藥。24小時用量為200mg以內(nèi)，同時監(jiān)測凝血時間，保持凝血時間在20～30分鐘內(nèi)。本組7例應(yīng)用肝素治療，其中妊高癥5例，羊水栓塞2例均獲成功。原則上對肝素應(yīng)用應(yīng)慎重。

產(chǎn)科DIC的預(yù)防：產(chǎn)科DIC應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)孕期保健，及時發(fā)現(xiàn)并治療誘發(fā)疾病(如妊高征、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等)。①妊娠高血壓疾病：要監(jiān)測凝血功能，若微循環(huán)灌注不良，可用低分子右旋糖酐加肝素。以防發(fā)生DIC。②胎盤早剝：一旦確診，必須及時終止妊娠，以減少DIC的可能。③預(yù)防醫(yī)源性羊水栓塞，嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的使用指征及方法。催產(chǎn)素靜脈滴注應(yīng)從低量開始，觀察15分鐘后再根據(jù)宮縮強(qiáng)弱調(diào)整劑量，應(yīng)有專人觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測宮縮、聽胎心。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次或?qū)m縮持續(xù)1分鐘以上或胎心有變化，應(yīng)立即停止靜滴。人工破膜時應(yīng)在宮縮間歇進(jìn)行且不行剝膜以防羊水?dāng)D入母血，30分鐘后宮縮無加強(qiáng)，再用催產(chǎn)素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高剖宮產(chǎn)操作技巧。切開子宮，吸凈羊水后，再娩出胎兒，以防羊水由切口進(jìn)入開放的血竇。做大月份鉗刮時應(yīng)先破膜待羊水流盡時再進(jìn)行。④恰當(dāng)處理產(chǎn)后出血等。在搶救病人的同時，注意保護(hù)臟器功能是保證搶救成功的重要因素。注意保護(hù)多臟器同時，糾正電解質(zhì)紊亂，防止酸中毒。