急性上消化道出血６８例診治分析

關(guān)鍵詞 急性上消化道出血 診斷 治療

資料與方法

一般資料：本組性上消化道出血患者68例，男51例(75％)，女17例(25％)；年齡16～84歲，平均45歲；既往史：消化性潰瘍34例，胃病史8例，胃癌3例，肝硬化9例，既往有消化道出血史者3例，服非甾體類抗炎藥者3例，服農(nóng)藥洗胃后出血1例，病史不清7例；發(fā)病后入院時(shí)間1～42小時(shí)。

臨床表現(xiàn)：68例患者均有不同程度的嘔血或黑便，上腹部壓痛，中度及重度出血者在短期內(nèi)出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，有不同程度的眩暈、暈厥、乏力、冷汗、心率加快、面色蒼白和血壓下降。

診斷：全組病例均經(jīng)胃鏡檢查確診。其中，十二指腸球部潰瘍23例，胃潰瘍11例，復(fù)合性潰瘍5例，糜爛性胃炎10例，胃癌8例，肝硬化并食管胃底靜脈曲張9例，肝硬化胃底靜脈曲張并消化性潰瘍、出血來自潰瘍2例。

治療方法：主要是止血和原發(fā)病的治療。主要措施是：當(dāng)病人處于休克狀態(tài)或胃脹、惡心的情況下應(yīng)禁食；對(duì)非大量出血的病人應(yīng)盡早進(jìn)食，給與冷流質(zhì)飲食，合理應(yīng)用止血藥，如垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、立止血、安絡(luò)血；對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血。通過胃鏡在曲張的靜脈處注射硬化劑止血，在應(yīng)用止血?jiǎng)┗A(chǔ)上，給與抗酸、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺桿菌藥物；休克者給與補(bǔ)充血容量，輸血等抗休克措施。經(jīng)保守治療24小時(shí)后仍出血不止或血壓正常又再次大出血，既往曾有多次嚴(yán)重出血者，血壓不穩(wěn)定者，急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

結(jié)果

全組病例經(jīng)積極治療與護(hù)理，66例治愈出院，死亡2例。

討論

出血原因：嘔血和柏油樣便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，常見的出血病因有：①潰瘍病，為急性上消化道出血最常見原因，本組潰瘍病60.3％，占居首位。急性上消化道出血以男性青年人較多見，出血誘因多與飲酒、勞累、情緒緊張、飲食不當(dāng)、藥物刺激等有關(guān)。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，上消化道出血主要原因?yàn)槭改c球部潰瘍。②胃癌：多為中年以上，發(fā)病率有日漸增多趨勢(shì)，且通常為年輕人，由胃癌引起的消化道出血的病例也日漸增多。③肝硬化并急性上消化道出血，并非都是食管胃底靜脈破裂出血。有的文獻(xiàn)報(bào)道約40％病人合并消化性潰瘍胃黏膜出血。④非甾體類抗炎藥：服用非甾體類抗炎藥引起的潰瘍并由此發(fā)生的出血增多。⑤各種胃炎。⑥鉤蟲感染，引起消化道出血也屢見報(bào)道。此外，少見的出血原因有膽道出血，Mallory-Weiss綜合征等。

病因診斷：急性上消化道出血病例，在搶救治療的同時(shí)，要對(duì)出血病因作出初步診斷，以便進(jìn)一步采取相應(yīng)措施。胃及十二指腸潰瘍并發(fā)出血在消化道出血病因中占首位，出血多有急性發(fā)作表現(xiàn)，上腹部疼痛，出血后腹痛緩解，自覺較前舒適，如腹痛不減，可有再出血的可能。胃癌多為中年以上，有短期上腹痛或慢性節(jié)律性疼痛，持續(xù)反復(fù)黑便，但貧血和失血不成比例。肝硬化急性上消化道出血，多出血量大，病情兇險(xiǎn)，大量嘔血，休克多見。急診內(nèi)鏡檢查目前認(rèn)為是診斷上消化道出血原因及部位的最好辦法，一般主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90％以上，同時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。x線鋇餐檢查最好在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行。內(nèi)鏡檢查如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而患者扔有活動(dòng)性出血，可采用選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，多可明確診斷。

出血量的估計(jì)：主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，結(jié)合患者接受輸液與輸血后對(duì)血壓脈搏的恢復(fù)與穩(wěn)定效果綜合作出判斷。①輕度出血：失血量為(10％～20％400～500ml)，機(jī)體可以完全代償，并不引起全身癥狀，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。②中度出血，失血量為800～1000ml(20％～40％)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)不能有效維持正常血容量，出現(xiàn)組織器官代償不全，患者有頭暈、乏力、心悸、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、脈壓差變小、尿量減少，血紅蛋白下降至80g以下，要補(bǔ)充血容量。③重度貧血，失血量達(dá)40％以上(1600ml)，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織器官缺氧進(jìn)一步加重，患者出現(xiàn)神志淡漠，脈搏細(xì)數(shù)，血壓明顯下降，四肢發(fā)紺，少尿或無(wú)尿，血紅蛋白降至80g以下，需要大量補(bǔ)充血容量。

治療：主要采取內(nèi)科保守治療，保守治療無(wú)效者可考慮急診手術(shù)，輕度出血者，臥床休息，暫禁食，配合止血藥、抗酸藥，補(bǔ)充生理鹽水和葡萄糖液即可。中度以上出血者應(yīng)先輸中分子右旋糖酐以維持有效膠體滲透壓，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水和葡萄糖液，應(yīng)用止血、抗酸藥，必要時(shí)適當(dāng)輸血。對(duì)于休克患者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療，但輸液、輸血不宜過量，防止再出血。常用的止血藥物為：止血敏、垂體后葉素、立止血、抗纖溶藥、施他寧?kù)o脈維持等。

此外，針對(duì)原發(fā)病，給予抗酸、胃黏膜保護(hù)劑以及抗幽門螺桿菌藥物等，抑制胃酸的分泌對(duì)控制和預(yù)防胃、十二指腸出血在理論上有很大意義，H₂受體拮抗劑的應(yīng)用對(duì)控制消化性潰瘍出血有效，以雷尼替丁為代表，開始以50mg沖擊量靜脈滴注，然后持續(xù)靜脈滴注400mg／天，療程5日。奧美拉唑的效果更好，每次40mg，靜脈注射，每12小時(shí)1次，連用3日，亦可選用泮托拉唑治療。急性上消化道出血經(jīng)積極治療絕大部分可治愈，但仍有30％-40％病人需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡下治療，對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，可通過內(nèi)鏡在曲張的靜脈處注射硬化劑止血，一般采用的硬化劑為無(wú)水乙醇、魚肝油酸鈉，采用利多卡因、高滲氯化鈉液與腎上腺素混合液，效果亦較好。若出血不止，特別是伴有動(dòng)脈硬化而持續(xù)出血或再出血發(fā)生率高的老年病人，宜經(jīng)內(nèi)鏡行高頻電凝止血或用激光光凝止血，成功率可達(dá)90％以上。急性上消化道大出血的手術(shù)指證為：①內(nèi)科積極治療后24小時(shí)出血不止或年齡50歲以上伴有動(dòng)脈粥樣硬化。②出血難以停止，且機(jī)體耐受性差，短期內(nèi)輸血1200ml以上，休克不能糾正者。③以往曾有多次嚴(yán)重出血，而間隔較短時(shí)間后又再次出血。④合并潰瘍穿孔，幽門梗阻或癌變。⑤門脈高壓時(shí)，對(duì)無(wú)昏迷、黃疸、腹水、ALT正常及血清白蛋白30g以上而內(nèi)科治療無(wú)效者。