手術治療肝內膽管結石的臨床體會

摘要 目的：總結目前肝膽管結石治療的臨床經驗。方法：分析我院1998年1月～2002年12月手術治療肝內膽管結石34例。根據結石的部位、大小、數量和肝膽系統的病理改變分別選擇不同的術式或聯合手術，配合術中、術后纖維膽道鏡取石等綜合措施。結果：局限性肝葉段膽管結石并膽管狹窄，行肝段(葉)切除+膽管空腸盆式Y型吻合，優良率達91.8％；Ⅱ級以下膽管結石并膽管狹窄，行肝膽管空腸Y型吻合。優良率達87.2％。單純膽道探查取石+T管引流，優良率迭69.3％。結論：利用現代影像技術，明確結石分布和肝膽系統的病理狀況。分別選用肝段(葉)切除或聯合肝膽管空腸Y型吻合術。配合膽道鏡取石等綜合措施，有利于提高療效。而膽總管十二脂吻合術及單純膽總管探查盲目器械取石不適宜治療Ⅱ級以上的肝內膽管結石。

關鍵詞 肝內膽管結石 外科手術 纖維膽道鏡

近年來由于影像診斷技術的發展，外科手術技術的進步以及手術器械的改進，特別是術中及術后纖維膽道鏡的使用，肝內膽管的外科治療效果有明顯的提高，但術后高殘石率及高再次手術率依然是肝膽外科急待解決的難題。我院外科1998年1月～2002年12月手術治療肝內膽管結石34例。總結手術治療方法如下。

資料與方法

一般資料：34例中，男11例，女23例，年齡18～69歲。全組病例均有反復發作膽管炎病史，其中4例有局限性多個小膿腫。分別經B超、CT、PTC、ERCP、MRI、術中探查、術中(術后)膽道鏡檢查、術中膽道造影、T管造影確診。

結石部位、肝膽管和肝臟的病理改變狀況：①本組34例肝內膽管結石病理中結石分布：左肝管結石者18例，右肝結石者6例。②合并膽管狹窄：34例中合并膽管狹窄21例，其中左肝管狹窄13例，右肝管狹窄4例，肝門部膽管狹窄4例。③合并肝萎縮7例，肝硬化2例。

手術方式：肝葉(段)切除術T管引流19例，肝段(葉)切除術+膽管空腸Y型吻合8例，肝膽管盆式內引流術7例。

隨訪結果

本組34例均進行了為期3～5年的隨訪。結果顯示局限性肝葉段膽管結石并膽管狹窄，行肝段(葉)切除+膽管空腸盆式Y型吻合，優良率達91.8％；Ⅱ級以下膽管結石并膽管狹窄，行肝膽管空腸Y型吻合，優良率達87.2％。單純膽道探查取石+T管引流，優良率達69.3％。

討論

肝葉(段)切除、T管引流：適于肝膽管結石和狹窄局限于一葉或一段者，可以做一葉或一段肝切除，亦可分隔式多段切除，本組施行多種肝葉(段)切除者占65％。肝內膽管結石往往并發膽管狹窄與擴張、局部肝組織纖維化、甚至發生肝膽管癌變。因此，肝葉(段)切除術是“根治性清除病灶”最徹底的方法。在肝葉(段)切除中應注意三點：①肝切除斷面必須緊靠膽管的狹窄處，若確有困難，切除病變后直接經殘余擴張的膽管取盡結石，再將此膽管縫閉。②肝斷面的所有管道都必須用絲線縫扎，并經T管向肝總管內加壓注生理鹽水，檢查肝斷面無漏水再做其他方面處理肝斷面。③左半肝、左外葉切除時，亦可先將膽總管切開，用取石鉗或纖維膽道鏡與左肝斷面膽管匯師聯合取石。4年中，我們利用此方法19例肝葉(段)切除、T管引流均無一例發生膽瘺。

肝葉(段)切除膽管空腸Y型吻合術：對于肝內膽管結石合并膽管狹窄，需切開矯形，若結石部位于肝門部或左肝管者，矯形后盡量取盡結石行膽腸Y型吻合。本組8例(占23.5％)肝方葉肥大的左右肝膽管結石，需行肝方葉或部分切除，膽管切開取石。對復雜肝內膽管結石的治療，則需根據具體病例進行多手術方式的聯合應用。

肝膽管盆式引流術：適于肝內膽管結石合并肝門部膽管分叉處和一側肝管狹窄，狹窄上方膽管擴張的病人，將已切開的鄰近肝膽管的邊緣拼合整形，與相近肝組織縫合固定膽管切口邊緣，充分暢開膽管壁，組成寬大的膽管盆，再行空腸吻合。膽管狹窄切開取石后原位縫合勢必造成日后嚴重的膽管狹窄。

總之，肝內膽管結石的外科手術治療原則是：去除病灶、取出結石、解除梗阻、通暢引流。去除病灶是外科手術治療的核心。