恥骨上經膀胱前列腺切除術膀胱頸兩種處理方法比較

恥骨上經膀胱前列腺切除術仍是目前治療前列腺增生癥的常用方法，為減少手術出血和避免術后膀胱頸狹窄，對于膀胱頸部處理的方法都不盡相同。筆者采用連續交鎖縫合膀胱頸加氣囊壓迫行恥骨上前列腺切除術43例，經與同期采用傳統術式治療36例對照，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

一般資料：79例患者均系住院病人，年齡61～76歲，平均70.1歲。均有尿道梗阻癥狀，病程3～11年。直腸指診：Ⅱ度增生51例，Ⅲ度增生28例，殘余尿(RUV)80～480ml，平均180ml。合并高血壓6例，冠心病2例，慢性支氣管炎肺氣腫4例。術前IPSS評分平均28.4分。

手術方法：縱行切口，推開腹膜反褶，切開膀胱，電刀弧形切開前列腺被膜，摘除腺體后行膀胱頸部成形，這是術中的關鍵一步，也是變化最多的環節。根據每個術者的習慣不同，此處手術處理的方法都不完全相同，常見的有兩種。方法I：V形修剪膀胱頸后唇，使此處黏膜平整，于5、7點處行8字縫合縮小膀胱頸，再于5、7點之間以可吸收縫線行連續交鎖縫合，徹底止血后置三腔氣囊導尿管壓迫。方法Ⅱ，不行交鎖縫合而直接于后唇5、7點處以可吸收縫線行8字縫合止血，然后置管壓迫。此兩種方法術后均將氣囊導尿管以中等力量牽引并固定于大腿根部，借助于氣囊對于膀胱頸部的壓迫，達到止血的目的，均于恥骨后置橡皮管引流，不行膀胱造瘺。

結果

觀察結果見表1。

沖洗液變淡的程度采用比色法，以顏色接近正常尿液樣本為結點進行統計。沖洗鹽水用量止于去除導尿管時統計。79例術后均行持續膀胱沖冼，抗感染對癥治療，除1例術后出血、2例切口感染外，其余病例均順利恢復，拔管后排尿通暢，無尿失禁及排尿困難出現。

從上述列表中不難看出，方法Ⅰ明顯優于方法Ⅱ，就是說膀胱頸后唇連續交鎖縫合術后出血明顯減少，術后沖洗鹽水用量明顯少于另一種方法，因為術中縫合嚴密，術后頸部滲血明顯減少。另一方面，由于不行膀胱造瘺，避免了造瘺管對于三角區刺激從而誘發膀胱攣縮，也可以減少術后_出血的機會。

討論

隨著人口老齡化加快，前列腺增生癥發病率有逐年增多的趨勢。前列腺手術的安全性直接影響手術的開展，術后出血是前列腺術后最直觀和最常見的并發癥。術后出血的防治也成為決定手術成敗的關鍵。對于以上兩種方法的采用，取決于個人的習慣和對手術掌握的熟練程度。熟于解剖，能準確縫扎前列腺動脈者多采用第Ⅱ種術式，即不進行交鎖縫合。筆者認為，對于基層醫院的泌外醫生、低年資醫生，估計術后出血較多者，應以安全為主，因此對于膀胱頸部應以術式Ⅰ處理為佳。

前列腺供主要來自膀胱下動脈、膀胱上動脈、直腸上下動脈及閉孔動脈，由于這些動脈分支在膀胱與前列腺連接處上發出，因此前列腺切除術出血主要在膀胱頸部前列腺切緣，是5、7點處。我們在8字縫扎此兩點后，對后唇再行連續交鎖縫合、尿管氣囊壓迫，達到了止血目的，優于傳統的5、7點單純縫扎止血法。但是在采用此法膀胱頸成形時，應預防術后后尿道狹窄的發生。關于這一點，我們的體會是，在連續交鎖縫合前，先V型切除部分后唇組織，再用2／0 CCG小針距連續縫合，使后唇黏膜平整，注意避免大針距縫合太深，這樣不至于形成堤壩樣隆起，頸口成形后大小以通過食指尖為宜，術后一般不會出現排尿困難。本組43例隨訪均報告排尿通暢。通過上述觀察發現，連續交鎖縫合膀胱頸加氣囊壓迫在恥骨上前列腺切除術中有很明顯的積極作用，對于基層醫院來說，可明顯縮短病人住院天數，減少術后輸血機會，從而可降低患者住院費用，對于經濟欠發達地區的醫院值得推廣應用。