靜吸復合全麻腹腔鏡膽囊切除術反向特倫德倫伯格臥位對呼吸循環功能的影響

摘要 目的：探討靜吸復合全麻下觀察腹腔鏡手術期間反向特倫德倫伯格(Trendelenburg)臥位對患者血流動力學及呼吸動力學的影響。方法：腹腔鏡膽囊切除術患者女166例，男93例，術中取反向特倫德倫伯格臥位；監測氣腹前T_o、氣腹后體位改變前T₁、體位改變后15分鐘T₂、30分鐘T₃、術畢氣管導管拔除后10分鐘T₄時的MAP、HR、SP02、肺胸順應性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)、PETC02。結果：氣腹及體位改變后患者MAP、HR、SPO₂、Paw、Ppeak、PETCO₂明顯升高，Comp降低均有統計學意義(P＜0.05)。結論：氣腹與體位均使患者循環動力學發生改變，通氣功能下降。

關鍵詞 靜吸復合全麻 腹腔鏡膽囊切除術 反向特倫德倫伯格臥位 圍手術期 呼吸功能 循環功能

資料與方法

一般資料：腹腔鏡膽囊切除術患者259例，男93例，女166例。其中年齡40歲以下32例，40～60歲168例，60歲以上59例；ASAI～Ⅱ級。術前部分患者有高血壓、糖尿病、心肺氣管疾病。

麻醉方法：患者人手術室后接DetaxOhmeeda監護儀，監測呼吸、循環等生命體征，開放靜脈通道、吸氧，丙泊酚1～2mg／kg、芬太尼4gμgg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg、咪達唑侖2～3mg，靜脈快速誘導氣管內插管，接德國西門子710麻醉呼吸機，設潮氣量8～10mg／kg、呼吸頻率12次／分，吸呼比1：1.5。術中麻醉維持采用2％的普魯卡因靜脈復合液(2％普魯卡因100ml+芬太尼0.2mg)或丙泊酚復合液(丙泊酚200mg+0.9％生理鹽水80ml+芬太尼0.2rag)滴住，復合吸入氨氟烷及間斷靜脈推注維庫溴銨0.05mg／kg維持麻醉，術中麻醉深度用腦電雙頻譜指數(BIS)維持在40～55左右。建立氣腹后(LAP=1.5kPa)，患者取反向特倫德倫伯格臥位(Trendelenburg患者平臥于手術臺上，頭高足低20°～30°)后，手術開始。

監測指標：術中Detax Ohmeeda監護儀連續監測MAP、ECG、SPO₂、肺胸順應性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)、PETCO₂，并分別在氣管插管后氣腹前(T_O)、氣腹后體位改變前(T₁)、體位改變后15分鐘(T₂)、30分鐘(T₃)、術畢氣管導管拔除后10分鐘(T₄)，記錄上述各參數值。

統計學方法：計量資料以均數±標準差(X±S)表示，應用SASS10.0專業統計軟件對數據進行處理，組內比較應用方差分析，組間比較應用t檢驗。

結果

患者年齡、體重、手術時間及術中所輸入液體差異無統計學意義；氣腹及體位后所有患者的MAP、HR、Paw、Ppeak、PETC02明顯升高，Comp降低，組內分別與T₁時相比，差異均有統計學意義(P＜0.05、P＜0.01)，見表1。

討論

膽囊腹腔鏡切除手術患者常取反向特倫德倫伯格臥位，目的是為了借助地球的重力和CO₂氣腹的壓力作用使腹腔臟器移向盆腔，擴大手術野。雖然在重力作用下膈肌的上升幅度受到一定的影響，但CO₂氣腹對呼吸的影響仍然明顯，并隨CO₂氣腹的壓力的增加而增加，認為CO₂充氣過程中腹內壓的改變對呼吸力學有明顯的影響，即使是全麻下控制呼吸也如此，當減慢CO₂充氣速度后可能有助于減輕CO₂氣腹對呼吸功能的影響。腹腔鏡手術期間，CO₂氣腹對呼吸功能的影響，主要表現為腹腔內壓升高，使膈肌平行抬高，胸腔容積縮小，肺順應性下降，功能殘氣量減小，氣道壓升高。

正常情況下機體可通過自我調節機制糾正因體位改變引起的呼吸系統變化。在我院行腹腔鏡膽囊切除術，術中反向特倫德倫伯格臥位。在麻醉狀態下，機體自我調節能力下降，反向特倫德倫伯格臥位時因重力作用血液瘀積在機體低垂部位，腹腔內容物下移對下腔靜脈產生壓迫，影響下肢靜脈血回流，增加靜脈血栓形成機會，血栓形成及栓塞是外科圍手術期較嚴重的并發癥，有報道術后7天是靜脈栓塞的高危階段，主要發生在下肢及盆腔。反向特倫德倫伯格臥位時右房壓、肺小動脈楔壓、心臟指數、平均動脈壓、每搏量、左室舒張末容積和射血分數均稍有下降，心率、血壓升高。隨著手術時間的延長，心率減慢，血壓下降，心輸出量減少。這與體位的改變和腹腔內壓力的增高，促使靜脈回流受阻，心輸出量減少反射性的引起心交感活性增加，高碳酸血癥刺激頸動脈體，主動脈體化學感受器，使血中兒茶酚胺增多有關。

腹腔鏡術中氣腹與體位對呼吸及循環系統的影響有重疊作用，均可使患者血循環動力學發生改變，通氣功能明顯下降，其中特倫德倫伯格臥位對患者通氣功能影響尤為明顯，可致體內CO₂嚴重蓄積，術中需增大分鐘通氣量，盡可能維持PETCO₂于正常或稍高水平，氣腹壓不宜過高，避免為追求視野而過度調整體位，術畢不宜過早的停藥，適當延長機械通氣時間以便體內高CO₂充分排出，其次盡量減少催醒劑的應用，讓患者自然清醒，拔管后繼續面罩或鼻腔吸氧，嚴密觀察病人，防止術后低氧血癥的發生。