６７例老年獲得性肺炎特點與臨床治療研究

摘要 目的：探討老年獲得性肺炎(HAP)的特點及臨床治療效果。方法：對67例老年獲得性肺炎患者的診斷與療效。進行了回顧性分析。結果：在獲得性肺炎高齡老年人中。伴有慢性基礎病59例。占88％，有痰培養結果的50例。55例癥狀體征明顯改善的占82％，有12例死亡，死亡率為18％。結論：在治療老年獲得性肺炎中，要重視藥物的選擇及臨床治療方法，以便提高老年獲得性肺炎的治愈率，減少死亡率。

關鍵詞 老年肺炎 醫源性疾病 治療分析

近年來，老年獲得性肺炎(HAP)發病率呈上升趨勢，其主要原因為耐藥菌株增多，臨床治療比較困難，死亡率較高。現對我院收治的老年獲得性肺炎患者的臨床特點和療效，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組資料均來自2007年6月-2008年5月我院收治的住院患者，所有患者均依照我國1990年制定的《醫院內獲得性支氣管炎-肺炎診斷標準》進行判斷。被診斷為獲得性肺炎67例，發病率為3％；男38例，女29例；年齡60～83歲，其中60～69歲4例，70～79歲36例，80歲以上27例。合并2種以上慢性疾病患者58例，占86％，其中腦血管疾病39例，充血性心力衰竭30例，高血壓病37例，糖尿病15例，慢性阻塞性肺疾病8例。入院2周后感染的患者30例。67例臨床表現均有不同程度的咳嗽和咳痰癥狀，25例出現發熱，38例肺部出現干濕性l羅音。白細胞總數≥10×10⁹／L 22例，中性粒細胞≥80％28例。胸部x線檢查與入院時進行比較，顯示新的點、片狀陰影炎性病變53例。

方法：除了40例患者依據痰藥敏結果給藥治療外，其他患者均為經驗性治療。含酶抑制劑的復合抗生素，同氨基糖苷類或喹諾酮類聯合應用，半合成青霉素或頭孢菌素類常與甲硝唑聯合應用，療程為7～14天。痰培養檢出的細菌對5種抗生素產生耐藥性，其中6例患者曾因治療效果差，而反復更換抗生素，使療程均超過15-20天。

統計學方法：計數資料用X²檢驗。結果 從結果來看，采用痰培養，共檢出菌種15株，其中革蘭陽性桿菌3株，革蘭陰性桿菌12株。17例患者未取得痰標本，無痰培養結果。經臨床抗感染治療及支持療法，患者癥狀明顯改善的有55例，占82％，死亡12例，死亡率18％。2例為金黃色葡萄球菌，1例為綠膿桿菌，9例為混合菌感染。其中27例患者的年齡超過80歲。

討論

目前老年獲得性肺炎發生率報道不一，據美國疾病控制中心調查表明，約占出院患者的0.6％，但從我院患者發病率來看，可高達3％左右，明顯高于以上數字。獲得性肺炎發病的因素主要是：①大部分患者伴有各種嚴重的基礎病變或有嚴重的疾病。本組資料中91％的患者，患有2種以上的慢性基礎疾病，其中患有腦血管疾病39例，充血性心力衰竭30例，高血壓病37例，糖尿病15例，慢性阻塞性肺疾病8例。據報道，吸入性肺炎常是腦血管病中吞咽困難的主要并發癥。②高齡患者獲得性肺炎發病率的增高與營養狀況、慢性肺部疾病以及免疫抑制等因素有關。本組資料中67例老年患者中，年齡≤80歲的患者有40例，占60％，大于80歲的患者有27例，占40％。通過資料研究顯示，老年肺炎的發病率隨年齡的增大而增加。

我們知道。老年獲得性肺炎臨床特點主要有：①患者癥狀不典型。本組資料中，患者有不同程度的咳嗽、咳痰伴發熱癥狀有25例，肺部有干濕性啰音38例；血常規中白細胞總數異常22例，中性粒細胞＞80％有28例；胸部x線顯示新的炎性病灶53例。這就說明老年人感染的機會增多，其原因是由于老年人組織器官的退化、免疫防御功能的下降、帶菌狀態的增多以及抗感染能力的降低等所致。患者感染時，由于機體的反應差，臨床癥狀表現不典型或不明顯。常被原發病的表現掩蓋，易造成早期診斷困難或誤診。②患者本身基礎病較多。據一項病原菌調查顯示，在老年重癥吸入性肺炎中，混合性細菌感染占52％，革蘭陰性桿菌感染占41％，厭氧菌感染占14％，金黃色葡萄球菌占10％，可見老年重癥吸入性肺炎以混合性細菌感染居多。從臨床研究結果顯示可以看出，如果呼吸治療器械、醫護人員的手以及手套消毒不嚴格。也可成為直接的感染源，為此應加強這方面的防護。本組資料中49％的患者，在入院2周后發現獲得性肺炎。本組痰檢出的病源革蘭陰性桿菌，對多種抗生素均產生不同程度的耐藥性，一部分患者因治療效果差，而出現反復更換抗生素的現象。革蘭陰性桿菌耐藥的機制，主要是由于產生了質粒介導的超廣譜β-內酰胺酶，造成抗生素應用的受限，而金黃色葡萄球菌對萬古霉素較為敏感。在死亡的12例患者中，均為金黃色葡萄球菌感染。這考慮到可能與患者年齡偏高，并伴有多臟器功能衰竭及藥物在體內敏感性較差有關。本組有3例患者，因多種抗生紊治療無效，更換為碳青酶烯類抗生素后效果顯著。

綜上所述，對于老年吸入性肺炎的治療，選用合適的抗生素是很重要的。如果患者合并有牙齦炎、壞死性肺炎、肺膿腫或臭痰，則提示存在厭氧菌感染的可能，應兼顧抗厭氧等的治療。目前新喹諾酮類藥物，對厭氧菌高度敏感，且對其他需氧菌和兼性需氧菌治療有效，尤其是對混合感染的吸人性肺炎療效更加顯著。