醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥５例

發(fā)生于剖宮產(chǎn)切口部位及會陰側(cè)切部位的子宮內(nèi)膜異位癥稱為醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥。我院2002～2007年收治產(chǎn)科手術(shù)切口部位子宮內(nèi)膜異位癥5例報告如下。

臨床資料

例1：患者，29歲，因周期性左側(cè)會陰部疼痛8個月、加重2個月，于2002年4月2日來我院就診。患者1年前孕足月會陰側(cè)切分娩，4個月后常感覺左側(cè)會陰部脹痛，觀察發(fā)現(xiàn)月經(jīng)期加重，持續(xù)5～7天后，疼痛可自行緩解。近2個月來，疼痛加重呈持續(xù)性，而且影響正常生活、工作及睡眠。經(jīng)抗生素等治療無好轉(zhuǎn)。患者自發(fā)病以來，疼痛發(fā)作時無發(fā)熱，血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查均正常。婦科檢查：會陰左側(cè)切口處陳舊性瘢痕3.0cm，表面稍突起，可觸及3.0cm×2.0cm腫物，表面光滑，質(zhì)硬，不活動，觸痛明顯。子宮附件正常。診斷：會陰腫物性質(zhì)待定。為明確診斷，在局麻下行會陰腫物切除術(shù)。術(shù)中切除腫物2.5cm×2.0cm×2.0cm，質(zhì)硬。將腫物縱行剖開，切面呈粉紅色，表面粗糙，有小血塊樣物。病理報告：會陰子宮內(nèi)膜異位癥。

例2：患者，28歲，因下腹部痛性包塊半年，于2002年11月3日入院。2年前孕足月剖宮產(chǎn)1次。平素月經(jīng)周期正常，無痛經(jīng)。近半年發(fā)現(xiàn)下腹部包塊，疼痛，月經(jīng)期加重。查體：下腹切口部位皮下5.0cm×3.0cm包塊，皮膚顏色正常，質(zhì)較軟，輕壓痛，表面光滑，活動差，與周圍界限尚清。婦科檢查：子宮正常大小，兩側(cè)附件無腫塊，無壓痛。診斷：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。在局麻下行筋膜上包塊切除術(shù)，切除包塊5.5cm×3.0cm×3.0cm。病理報告：纖維結(jié)締組織內(nèi)見子宮內(nèi)膜腺體。

例3：患者，31歲，因下腹包塊，周期性疼痛2年，加重3個月，于2004年9月12日入院。3年前孕足月剖宮產(chǎn)1次。平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)。2年前發(fā)現(xiàn)下腹切口部位腫塊，增長緩慢，輕微疼痛。以后疼痛逐漸加重，呈周期性，月經(jīng)期包塊增大及周期性疼痛加重，持續(xù)5～7天。早期包塊于月經(jīng)后可縮小，疼痛消失。病程遷延后包塊大小在月經(jīng)前后變化不大。近3個月疼痛加重，呈持續(xù)性，曾用抗生素及多種物理療法治療未見好轉(zhuǎn)。查體：下腹正中陳舊性縱行切口，長11cm，皮膚色澤正常，切口部位皮下有8.0cm×5.0cm包塊，質(zhì)硬，不活動，與周圍界限不清，壓痛明顯。婦科檢查：子宮正常大小。無壓痛，活動度好，兩側(cè)附件正常。診斷：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。治療：在局麻下行包塊切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于切口處皮下，與周圍界限尚清，切除范圍稍大于病變范圍，切除后可見正常組織。將腫物縱行切開，切面呈粉紅色，有多個粗糙的粘膜突起及點(diǎn)狀出血。病理報告：脂肪纖維結(jié)締組織內(nèi)可見散在灶性出血及子宮內(nèi)膜腺體。

例4：患者，42歲，因下腹包塊，周期性疼痛2年、加重半年，于2005年4月11日入院。患者孕4產(chǎn)1，1994年孕足月剖宮產(chǎn)1次，1996年人工流產(chǎn)1次，1997年人工流產(chǎn)1次，2002年孕5個月小剖宮加絕育術(shù)1次。2年前發(fā)現(xiàn)下腹部包塊，疼痛，月經(jīng)期加重。近半年包塊增大，周期性疼痛加重。查體：下腹切口部位皮下包塊約9.0cm×6.0cm，表面皮膚淡褐色，質(zhì)硬，壓痛，不活動，與周圍界限不清。婦科檢查：子宮附件未見異常。診斷：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。治療：在硬膜外麻醉下行包塊切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于切口部位深處，與周圍組織及腹膜緊密相連。切開腹膜進(jìn)入腹腔后將腫物切除，切除的腫物約9.0cm×7.0cm×7.0cm，質(zhì)硬，將腫物正中剖開切面呈粉紅色，有散在黏膜突起及血塊樣物。病理報告：脂肪纖維結(jié)締組織內(nèi)可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞，并有灶性出血。

例5：患者，30歲，因下腹包塊8個月、伴周期性疼痛5個月，于2007年8月22日入院。孕2產(chǎn)1，1年前孕足月剖宮產(chǎn)1次，藥物流產(chǎn)1次。查體：下腹切口皮下包塊4.0cm×2.0cm，質(zhì)較軟，輕壓痛，表面光滑，活動差。婦科檢查：子宮附件正常。診斷：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。治療：在局麻下行筋膜上包塊切除術(shù)，包塊質(zhì)軟，切面里粉紅色。病理報告：符合子宮內(nèi)膜異位癥。

討論

本文討論的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與剖宮手術(shù)直接相關(guān)。

病因：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。病因有多種，目前原因尚不完全明確，仍以種植學(xué)說為主要原因。本文5例腹壁及會陰切口部位子宮內(nèi)膜異位癥均由產(chǎn)科手術(shù)引起，這與近年來足月剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制是由于手術(shù)中子宮內(nèi)膜碎片直接種植在切口部位組織內(nèi)所引起。剖宮產(chǎn)應(yīng)用適當(dāng)可以起到挽救母兒生命作用，降低圍產(chǎn)兒死亡率。實(shí)踐證明較高的剖宮產(chǎn)率帶來較高的手術(shù)并發(fā)癥。因此，有效的降低剖宮產(chǎn)率對減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。

條件：由于產(chǎn)科手術(shù)引起組織表面創(chuàng)傷，為子宮內(nèi)膜的種植提供了有利條件。①腹壁或會陰部位有切口暴露的傷口。②有子宮內(nèi)膜組織碎片停留在傷口部位并種植于組織內(nèi)。③受卵巢激素的周期性作用。

病史：有產(chǎn)科手術(shù)史。

臨床表現(xiàn)：手術(shù)切口部位的疼痛性包塊，可隨月經(jīng)周期增大或縮小，可有皮膚色澤的改變。檢查可見切口部位皮下包塊，有壓痛，與周圍組織粘連固定。

診斷：生育年齡婦女，有產(chǎn)科手術(shù)史，在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)切口部位痛性包塊，呈周期性疼痛等典型癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)切口部位下粘連固定包塊，壓痛，可有皮膚顏色的改變。切除組織病理檢查可見子宮內(nèi)膜腺體及灶性出血。應(yīng)與下列疾病鑒別：切口部位感染血腫、異物或轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)等。

預(yù)防：提高對醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識，做好有效預(yù)防實(shí)為重要。①手術(shù)過程中操作要輕柔，用厚紗墊保護(hù)好切口創(chuàng)面。②剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中，胎盤娩出后迅速吸凈血液，注意防止宮腔內(nèi)容溢人腹腔，用大紗布擦拭宮腔，盡量避免刮宮，避免用力擠壓宮體，縫合子宮切口時，勿使縫合線穿過子宮內(nèi)膜層。③接觸過官腔的紗布和器械不要接觸手術(shù)切口部位。④縫合腹壁或會陰切口前應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗切口表面。

治療：診斷確立后應(yīng)手術(shù)切除，切除范圍應(yīng)稍大于病變范圍，切除后見正常組織。以上5例均手術(shù)治療，效果滿意。