急性氰化物中毒致ＭＯＤＳ２例報告

關(guān)鍵詞 氰化物 中毒 急救 多器官功能障礙綜合征

我院于2003～2004年救治2例急性重度氰化物中毒致MODS患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

例1：患者，男，26歲，某化機廠化機檢修崗位工人。約于入院前1小時，某丙烯腈廠出現(xiàn)少量泄漏點(現(xiàn)場有液性氫氰酸泄露)，該患佩帶濾罐式防毒面具帶壓堵漏，施工安裝夾具約10分鐘，自訴全身不適，被同事除去防毒面具，隨即出現(xiàn)走路不穩(wěn)、意識不清，伴抽搐，頭后仰，雙腿伸直，雙眼斜視。同事急按其人中，患者抽搐緩解。車間急予解毒劑亞硝酸異戊酯吸入2支、4-DMAP肌注1支，患者未再抽搐，仍意識不清，急送入我院。病程中有嘔吐，嘔吐物含少量咖啡樣物，有尿失禁。既往健康。入院時查體：P110次／分，R28次／分，BP 70／45mmHg，意識不清，面色發(fā)紺，立即給予硫代硫酸鈉12.5g、20％甘露醇250ml、多巴胺120mg+可拉明1.875g靜滴，地塞米松10mg、速尿40mg靜注。治療3小時患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸漸平穩(wěn)，意識轉(zhuǎn)清，訴頭暈、頭痛、乏力。查體：P84次／分，R18次／分，BP123／79mmHg，口唇略發(fā)紺，咽無充血，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕噦音，心率84次／分，律齊無雜音，膀胱區(qū)彭隆，拒按，雙側(cè)巴氏征陰性。留置導尿?qū)С龀吻迥蛞?200ml，尿潴留緩解。急檢高鐵血紅蛋白49.6％，K⁺3.05mmol／L，GLU7.66mmol／L。心電圖：大致正常。2天查：WBC14.6×10⁹／L，NE％87.7％；ALT 107.1U／L，AST 75.59U／L，CR 144.30U／L；GLU 8.9mmol／L；CK 1954.20U／L，CKMB44.30U／L，HBDH 214.80U／L，LDH282.8U／L；K⁺ 4.66mmol／L，Na⁺146.0mmol/L，Cl^-106.5mmol／L，TCO²20.5mmol／L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAB(+)。尿常規(guī)、肝膽脾胰雙腎彩超、心電圖正常。參照SIRS診斷標準、MODS診斷標準及氰化物中毒分度標準，診斷：急性重度氫氰酸中毒，急性全身炎癥反應綜合征，多器官功能障礙綜合征(中毒性腦水腫，中毒性休克，中毒性心肌損害，急性胃黏膜病變，急性尿潴留，電解質(zhì)紊亂一低鉀血癥)，慢性乙型肝炎(遷延期)。予硫代硫酸鈉解毒，配合吸高濃度氧、高壓氧、促進毒物排泄(補液利尿)，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、糾正腦水腫、抗休克、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)心肌、保肝、降肝酶、預防感染、保護胃黏膜，支持對癥治療。治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。6天查：ALT76.30U／L，WBC 13.9×10⁹／L，余正常。30天查ALT 199.40U／L，AST90.50U／L，WBC 10.40×10⁹／L。患者無明顯不適，查體無陽性體征，各項指標恢復正常，共住院33天，治愈出院。

例2：患者，男，40歲，某丙烯腈廠丙酮氰醇車間丙酮氰醇崗位班長。約于入院前23分鐘該患與2名工友巡檢。該患一人首先進入車間，行走約3m不慎碰到一閥門，有氫氰酸和丙酮氰醇約10ml濺到額頭及腿部(此時另兩人尚未進入車間)，車間內(nèi)報警儀報警，空氣中氰化物濃度不詳，三人均未使用隨身攜帶的防毒面具，立即撤出現(xiàn)場(5秒鐘)，戴上濾罐式防毒面具后返回處理泄漏閘門，20秒左右處理完畢。患者自覺惡心，未嘔吐，即到10m遠處的某泵房內(nèi)進行沖洗，未使用藥物，其他兩人無不適感。3分鐘后工友發(fā)現(xiàn)患者躺在泵房內(nèi)，意識不清，呼之不應，呼吸淺慢(次數(shù)不詳)，現(xiàn)場實施心臟按壓、吸氧，予亞硝酸異戊酯吸人2支，4-DMAP肌注1支，急送我院。病程中患者有嘔吐咖啡樣物，二便失禁。既往健康。入院查體：T35，8℃，P110次／分，R30次／分，BP 141／96mmHg，呈深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應，左眼球結(jié)膜處有出血，雙瞳孔等大同圓直徑3.0mm，對光反射遲鈍，口唇青紫，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕噦音，心率110次／分，律齊無雜音，腹查體未見異常，指(趾)端呈青紫色，雙側(cè)巴氏征陽性。給予硫代硫酸鈉12.5g、20％甘露醇250ml、法莫替丁40mg、洛賽克40mg靜滴，地塞米松10mg(2次，間隔15分鐘)、納洛酮0.8mg、速尿40mg、葡萄糖酸鈣10ml靜注。治療3小時患者病情好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，呼吸漸平穩(wěn)，自訴胸悶減輕，覺頭暈、乏力，周身不適，左眼視物略覺模糊，無惡心、嘔吐，查體：T 36.2℃，P90次／分，R16次／分，BP120／80mmHg，血氧飽和度97％，神清語明，左眼球結(jié)膜處有出血，口唇無青紫，余查體未見異常。急檢：高鐵血紅蛋白18.3％；GLU14.44mm01／L；Na⁺131.0mmol／L，TCO²15.6mmol／L；WBC 19.3×10⁹／L，NE％86.5％。2天查：WBC11.4×10⁹／L，NE％91.0％；ALT 184.IU／L，AST140.19U／L，LDH 70.7U／L；CK 820.7U／L，CKMB 36.5U／L，HBDH238.5U／L；GLU9.16mmol／L；Na⁺134.70mmol／L，K⁺4.48mmol／L，C^-105.40mmol／L，TCO²22.4mmol／L；乙肝六項陰性。參照SIRS診斷標準、MODS診斷標準、氰化物中毒分度標準，診斷：急性重度氰化物中毒，急性全身炎癥反應綜合征，多器官功能障礙綜合征(急性呼吸衰竭，中毒性腦水腫，中毒性心肌損害，中毒性肝損害，急性胃黏膜病變，電解質(zhì)紊亂一低鈉血癥，酸堿平衡失調(diào)-代謝性酸中毒)，眼挫傷。予硫代硫酸鈉、地塞米松，配合吸高濃度氧、高壓氧、脫水、補液、利尿、促進毒物排泄、催醒、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝、預防感染、保護胃黏膜，支持、對癥治療。8天復查肝功、心肌酶、血糖正常。11天復查血常規(guī)正常。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，無明顯不適，查體無陽性體征，各項指標恢復正常，共住院25天，治愈出院。

討論

氰化物屬劇毒類化學品，人吸人氫氰酸LCLo 120me\"(m³·小時)，200mg／(m³·10分鐘)，400mg／(m³·2分鐘)立即死亡。氰化物進入人體后形成氰酸離子(CN^-)，很快與細胞色素及細胞色素氧化酶的Fe³⁺結(jié)合，使細胞色素和細胞色素氧化酶失去傳遞電子的作用，發(fā)生細胞內(nèi)窒息。氰化物中毒先出現(xiàn)腦功能損害，主要表現(xiàn)為強直性抽搐、呼吸表淺、血壓下降、心律失常，部分患者呈“電擊型”死亡。

從事故原因上，本次報告2例均為操作不當、防護和急救意識淡薄、搶救不熟練造成的。例1患者在現(xiàn)場有氫氰酸泄露的情況下僅佩戴濾罐式防毒面具，未使用空氣呼吸器式防護面具，氰化物經(jīng)呼吸道進入人體，導致中毒。例2患者在氰化物濺到身上，且空氣中濃度明顯超過警戒值的情況下，沒有及時清洗和急救，氰化物經(jīng)呼吸道和皮膚進入人體，導致中毒。濾罐式防毒面具只是在低濃度、短時間內(nèi)起到有效的防護作用，對于氫氰酸劇毒類物質(zhì)，一旦接觸時間較長，濃度較高時則無法真正起到防護作用。

從急救過程上，本次報道2例雖在搶救初期即使用足量亞硝酸異戊酯和4-DMAP，但未繼續(xù)給予供琉劑(硫代硫酸鈉)，已經(jīng)形成的氰化高鐵血紅蛋白沒有供琉劑的作用，無法形成硫氰酸鹽排出。氰化高鐵血紅蛋白中結(jié)合的氰離子很快重新釋放出來，導致中毒繼續(xù)發(fā)展。患者入院后，我們及時加用硫代硫酸鈉，阻止氰化物進一步的毒性作用。

總結(jié)以往的經(jīng)驗教訓，氰化物現(xiàn)場急救應遵循以下主要步驟：①迅速脫離現(xiàn)場，去除污染物，進行徹底清洗；②使用特效解毒劑(亞硝酸異戊酯和4-DMAP)，并立即從同一針管給予供琉劑(硫代硫酸鈉)；③保證心肺功能生命體征，迅速轉(zhuǎn)送專科醫(yī)院繼續(xù)搶救治療，積極預防和治療各種并發(fā)癥。此外，各企業(yè)應展開廣泛宣傳教育，進行有針對性預防，加強作業(yè)員工安全生產(chǎn)方面的培訓，落實急救演練，真正做到防患于未然，以杜絕此類事故再次發(fā)生。