以咳嗽暈厥綜合征為首發(fā)癥狀的肺癌臨床分析

摘要 咳嗽暈厥綜合征臨床少見，多數(shù)病因?yàn)槁苑尾刻祷肌Ｒ鹂人詴炟示C合征病因中氣管內(nèi)腫瘤少見，報(bào)告我科收治的以咳嗽暈厥綜合征為首發(fā)表現(xiàn)肺癌2例。對(duì)咳嗽暈厥綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、治療臨床分析，警惕引起咳嗽暈厥綜合征的少見病因。

關(guān)鍵詞 咳嗽暈厥綜合征 肺癌 發(fā)病機(jī)制治療

臨床資料

例1：患者，女，65歲，咳嗽3個(gè)月，咳嗽時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失20秒～1分鐘，蘇醒后無異常，自服鎮(zhèn)咳藥物無效，反復(fù)就診于社區(qū)保健站，行抗感染治療無效，人呼吸科病房。體檢發(fā)現(xiàn)左肺呼吸音減弱，查胸片及胸部CT提示左肺占位性病變，遂行纖維支氣管鏡檢查，常規(guī)使用阿托品0.5mg肌注，利多卡因噴霧吸入，環(huán)甲膜穿插注入利多卡因麻醉，行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左肺固有上葉開口處菜花狀腫物，患者檢查中咳嗽明顯，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，急測血壓100／70mmHg，心率88次／分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，不伴抽搐，無大小便失禁。暫停進(jìn)鏡。意識(shí)喪失持續(xù)約30秒后，自行恢復(fù)，患者示意無不適，繼續(xù)行活檢病理檢查，病理檢查提示：小細(xì)胞肺癌。遂行頭顱cT檢查，腦電圖檢查。未提示有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。診斷：左肺小細(xì)胞肺癌。綜合檢查考慮暈厥系咳嗽暈厥綜合征，行EP方案全身化療，化療后復(fù)查腫瘤縮小，未再出現(xiàn)暈厥發(fā)作。

例2：患者，女，58歲，咳嗽2個(gè)月，每于咳嗽劇烈時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)約1分鐘，恢復(fù)后有頭暈。反復(fù)神經(jīng)科門診治療及行抗感染治療無效，人呼吸科行胸部cT示縱隔增寬，行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)于隆突部位及右肺上葉開口處均可見息肉狀腫物，取活檢病理示：腺癌，診斷：右肺腺癌。頭顱CT、腦電圖、心電圖無異常。建議行纖維支氣管鏡下治療及放化療，家屬拒絕抗腫瘤治療。給予抗感染鎮(zhèn)咳支持等治療。效果不佳，仍頻繁出現(xiàn)陣咳時(shí)暈厥，病情逐漸加重，出現(xiàn)大氣道阻塞表現(xiàn)，持續(xù)吸氣相喘鳴，呼吸困難，1個(gè)月后出現(xiàn)大氣道完全阻塞，呼吸衰竭死亡。

討論

發(fā)病機(jī)制：咳嗽暈厥綜合征屬于迷走反射性暈厥，最初是1876年由Charcot提供，發(fā)病機(jī)制不完全清楚，有以下幾種說法：①反射說：咳嗽時(shí)從喉頭或頸動(dòng)脈體發(fā)出的血管迷走神經(jīng)反射引起顯著的心動(dòng)過緩或心跳停止、血壓下降，結(jié)果引起腦貧血而意識(shí)一過性喪失。②中樞神經(jīng)障礙：認(rèn)為是原有中樞神經(jīng)病變，以咳嗽作為先兆或誘因引起的一種癲癇現(xiàn)象，或癲癇等位發(fā)作的學(xué)說。③腦循環(huán)障礙說：咳嗽引起循環(huán)障礙，腦組織急劇缺氧引起暈厥。④其他：KERR等認(rèn)為咳嗽后有腦震蕩的一些表現(xiàn)，為急劇的腦脊髓壓上升所致。

病因：咳嗽暈厥綜合征患者多數(shù)有慢性咳嗽，合并慢性支氣管炎約20.9％，慢性阻塞性肺疾病約59.5％，矽肺或在其基礎(chǔ)上并發(fā)其他肺部疾患引起發(fā)病約6.1％，其他原因還有肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肺癌、咳嗽哮喘等，有報(bào)道指出，纖維支氣管鏡檢查致嗆咳可誘發(fā)本征。筆者在多年工作中以見數(shù)例咳嗽暈厥綜合征，仍以肺氣腫及矽肺為主，其中肺癌少見。

臨床表現(xiàn)：我國男性居多，約占97％，以40歲以上多見。咳嗽暈厥綜合征一般緩慢發(fā)生、發(fā)展，初期癥狀往往較輕，通常不引起患者注意，吸煙較多者更會(huì)習(xí)以為常。患者多具有以下特征：體態(tài)肥胖，胸廓一般較大、飽滿。患者食欲好。平時(shí)食量較大，嗜煙酒，精力旺盛，性格開朗，健談，好社交，均無癲癇史及家族史。發(fā)作表現(xiàn)咳嗽數(shù)秒后引起暈厥，罕有伴痙攣發(fā)作，發(fā)作一般持續(xù)10秒鐘，最長1分鐘，典型發(fā)作時(shí)面部充血，眼球凝視，意識(shí)突然喪失，肌肉松弛，隨之跌倒，無大、小便失禁，瞬息蘇醒，不留后遺癥，但不能回憶發(fā)作時(shí)的情景。上述2例肺癌均為女性，均有吸煙史，但無慢性咳嗽史，無體態(tài)肥胖，與典型的咳嗽暈厥綜合征臨床表現(xiàn)不能完全吻合，容易漏診，耽誤對(duì)原發(fā)病的治療，故從診斷上應(yīng)警惕少見病因。在認(rèn)識(shí)本綜合征同時(shí)，還需要及時(shí)與心室停搏和心室纖顫所致的心源性暈厥相鑒別。

治療：咳嗽暈厥綜合征的治療以原發(fā)病的治療是關(guān)鍵，如伴有慢性支氣管炎或肺氣腫可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，可使氣道阻力降低，減輕肺內(nèi)壓。若有肺部感染可應(yīng)用抗生素，為減輕和控制咳嗽癥狀，通常服用止咳祛痰藥物，2例病例使用常規(guī)抗生素、止咳、祛痰藥物無效，而例1經(jīng)化療后腫瘤縮小，咳嗽暈厥綜合征完全緩解。患者咳嗽暈厥發(fā)作時(shí)采用弓背，頭部垂到兩膝之間或呈仰臥的位置，減少肺容量，有助于呼氣阻力的減少，防止暈厥發(fā)生。咳嗽暈厥發(fā)作時(shí)，立即將患者平臥，保證腦部充分供血，松解患者衣扣，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免舌根后墜堵塞氣道，此外需加強(qiáng)防護(hù)，防止咳嗽暈厥綜合征發(fā)作時(shí)跌倒出現(xiàn)頭外傷或骨折等意外。