前路病灶清除椎間植骨融合術治療脊柱結核的圍手術期護理

摘要 目的：總結前路病灶清除椎間植骨融合術治療脊柱結核患者圍手術期的護理經驗。方法：術前做好心理護理及術前的準備工作，術后嚴密觀察生命體征，做好體位、傷口及引流管的護理，盡早功能鍛煉，認真做好健康教育及出院指導，防止各種并發癥的發生。結果：所有患者均經1年以上隨訪，優良率97％，無術后并發癥的發生。結論：病灶徹底清除，患者能早期離床活動，減少了晚期腰背痛的發生，縮短了住院天數，節約了住院費用。

關鍵詞 脊柱 植骨 結核 護理

脊柱結核在全身骨關節結核中發病率高，占全身骨與關節結核的50％左右。近年來，脊柱結核發病率呈逐年上升趨勢，由于脊柱結核可引起骨質破壞。脊柱畸形，甚至截癱。我院自1995年12月～2008年8月采用前路病灶清除椎間植骨融合術、前路器械內固定術治療脊柱結核56例，取得了良好效果，現將圍手術期的護理總結如下。

資料與方法

臨床資料：本組56例，男34例，女22例，年齡10～79歲。病變部位：頸椎6例，胸椎17例，胸腰椎21例，腰椎12例。病變涉及2個節段40例，3個節段16例。

手術方法：采用前路病灶清除椎間植骨融合術治療脊柱結核，根據x線片、CT、B超提示選擇破壞重、膿腫大的一側進入。頸椎采用平臥位橫切口，經頸動脈鞘內側間隙入路達椎體前方；胸椎采用肋橫突切除入路或經胸入路；胸腰段采用腎切口腹膜后入路；下腰段采用倒八字切口腹膜外入路；均從嚴重側入口。腰椎結核雙側椎旁腰大肌膿腫均明顯行雙側倒八字切口，完成暴露后，先完全吸進膿液，刮除干酪樣組織、肉芽、死骨、變性壞死的組織、破壞的椎體及椎間盤，完成椎管減壓，用骨刀切除病變的硬化骨達到正常松質骨。植骨床是在上下截骨椎體側面做一眼狀骨槽，局部反復沖洗，測量骨缺損高度。取代三面皮質的髂骨做植骨的材料，在牽引或撐開下局部用鏈霉素1～2g將植骨塊嵌打入骨槽內，選用前路鈦板、鈦棒固定。

護理

術前護理：心理護理：本病發病緩慢，全身表現為一定程度的結核中毒癥狀；局部出現肌肉痙攣、萎縮、關節畸形和功能障礙，可發生截癱、病理性骨折等嚴重并發癥；病人體弱、消瘦、生活自理能力下降或喪失，部分病人產生悲觀厭世的情緒。在治療各階段，應注意觀察患者情緒變化，及時做好心理護理，使病人擺脫消極情緒的困擾，積極配合治療。

休息：必須嚴格臥硬板床休息，保證其充足的睡眠，減少機體消耗，降低代謝，以恢復體力，隨天氣變化增減衣被，防止感冒。保持室內空氣清新、溫濕度適宜。

飲食護理：加強營養，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維食物，以提高機體抵抗力。

疼痛護理：觀察疼痛的部位、性質及程度，消除誘發疼痛的因素，各肢體處于功能位，必要時應用藥物輔助治療，以緩解疼痛。進行護理操作時動作要輕柔，以免增加患者的痛苦。

給藥護理：遵醫囑使用抗結核藥物至少2周以上，以異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇等常用，合理安排給藥時間及控制藥物濃度，注意觀察藥物的用藥效果及不良反應，定期復查肝腎功，若發現惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、視神經功能損害、肝腎功能損害等癥狀，應及時通知醫生以便采取措施或更換藥物。

發熱護理：結核患者長期低熱、盜汗，應及時擦洗皮膚，更換衣褲及被服，使患者舒適，并鼓勵患者多飲水。

大、小便的護理：術前訓練患者在床上用便盆或小便器進行排便。

訓練肺功能：加強擴胸、深呼吸及吹氣球的訓練。深呼氣后憋氣30秒，然后呼氣，呼氣末時再憋氣15秒，每天吹氣球3次，每次20下，以鍛煉胸廓膨脹，增加肺活量。

術后護理：術后平臥6～8小時，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入2～4L／分，如患者出現躁動，應加強監護，必要時用約束帶固定四肢，加床檔保護。

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，持續心電監護2～3天，待各項指標平穩后停心電監護，并做好記錄。

觀察傷口滲血及引流管引流情況。傷口敷料滲血較多或污染時，應及時換藥，保持手術切口清潔干燥；注意引流管的性質、量及顏色，如24小時內引流量超過200ml，說明有活動性出血；如引流量為清亮的液體時，考慮有腦脊液漏，應及時報告醫生處理，24～48小時拔出引流管。

術后待患者病情平穩后即可每2小時翻身1次，翻身時，至少應有2～3人搬動，動作要協調一致，保持頸、胸、腰椎處于同一水平線，防止脊柱扭曲。建立翻身卡，并記錄翻身時間、姿勢及皮膚狀況，預防褥瘡。

術后24小時內要觀察上、下肢有無感覺異常、有無運動障礙及排尿異常。若有神經壓迫癥狀并呈進行性加重，應立即報告醫生，及時給予處理。

內固定術后2周左右在支具保護下，下地負重站立，行走訓練；植骨術后臥石膏床或支具固定，臥床3～4個月，術后每3個月復查1次，在確認有骨性融合后，開始下床負重，常規抗癆1～1.5年。

健康教育：骨關節結核是一種慢性病，病程較長，患者及家屬易產生焦慮、急躁的情緒，應向患者及家屬介紹疾病的相關知識，幫助其了解病因、病理過程，講解手術及麻醉方法，術后注意事項，促進康復。

對于一般情況差，體溫較高、截癱或椎體不穩定的患者，應嚴格臥床休息。

加強營養，進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如瘦肉、豆類、魚、蛋類、麥片、新鮮蔬菜和水果，保證營養的吸收，手術后的患者，應多食含有膠原及富含鈣質的飲食，促進傷口愈合。

指導用藥：告知患者及家屬抗結核藥物必須堅持連續、聯合、全程的原則。因為體內的結核桿菌對抗結核藥物的敏感性不一致，必須聯合用藥，由于細菌生長緩慢，藥物多在繁殖期才有作用，必須長期用藥。定期復查肝腎功、血常規、血沉。告知患者用藥期間，不可擅自停止或加減劑量，可能會出現毒性反應，如惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降，應及時通知醫護人員，以便調整治療方案。向患者及家屬介紹治愈標準，避免過早中斷治療。功能鍛煉：腰椎結核的患者，做雙下肢直腿抬高訓練。術后第1天開始，每天10～20分鐘，2周后即可指導其在床上進行抬臀運動以鍛煉腰背肌。頸椎結核合并截癱的患者，做腕關節、肩關節、肘關節、踝關節、膝關節被動活動，每天3～5次，每次10～20分鐘；同時，可對四肢肌肉進行向心性活動，防止肌肉萎縮。

出院指導：注意休息，避免過度勞累，適當活動，增強機體抵抗力。遵醫囑使用抗結核藥1～2年，并定期到醫院檢查。要繼續進行功能鍛煉，幅度由小到大，次數由少到多，力量由弱到強，循序漸進。定期復診，異常情況及時就診。