老年慢性呼吸衰竭的觀察與護理

資料與方法

臨床資料：近2年我科收治慢性呼吸衰竭病人42例，男36例，女6例；年齡58～89歲，平均76歲；42例均有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病史10余年，分別因感染、勞累、心衰等誘發原有的慢性呼吸衰竭急性加重，表現為重度缺氧、指端紫紺、呼吸困難，其中38例神志恍惚，4例昏迷，給予建立人工氣道進行性機械呼吸。PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞70mmHg，經查血氧飽和度SaO₂58％～79％。

治療：給予抗感染、祛痰、平喘及支持對癥吸氧等綜合治療。其中4例給予呼吸機進行輔助呼吸。

結果

42例呼吸衰竭病人經綜合治療和精心護理后，呼吸困難明顯緩解，意識逐漸清醒，并有心率減慢、尿量增加等。血氧分壓明顯提高，血氧飽和度維持在94％～98％之間，繼續給予吸氧治療1～3個月，33例患者病情好轉出院，9例病情穩定。

觀察與護理

密切觀察病情變化：①生命體征變化的觀察：老年慢性呼吸衰竭常在感染、受涼、勞累等多誘因下急性加重，并危及生命。臨床密切觀察病情變化及早發現病情加重，早期診斷，早期治療，可直接影響預后。老年人癥狀多不典型，一旦出現即急劇惡化。病情變化要靠細致觀察去發現。認真觀察老年人的精神反應、生命體征和生活習慣的改變等。對及時發現病情變化及早控制有重要意義。②呼吸困難改變的觀察：呼吸困難是呼吸衰竭最早出現的癥狀，并隨呼吸功能減退程度而加重。老年人的呼吸困難頻率一般不快，呈點頭或提肩狀呼吸，表現呼氣延長，呼氣長而粗可伴有哮鳴音。即使有缺氧，老年人紫紺與缺氧及呼吸困難不盡一致，因紫紺受紅細胞數、皮膚黏膜色素程度或局部循環等因素影響。慢性呼吸衰竭患者由于肺功能不全，睡眠時肺泡通氣減少，病情往往在夜間加重，因此值班人員應勤巡視。③患者意識變化的觀察：嚴密觀察患者的生命體癥、皮膚、神志變化、尿量。老年人呼吸衰竭加重有時可突出表現為意識障礙，因老年人的細胞對缺氧更敏感，臨床觀察老年人saO₂下降至60％～75％即可出現意識障礙，老年人重癥呼吸衰竭時肺性腦病也多見，其主要機制與高碳酸所致的腦組織酸中毒，意識障礙與PaCO₂和pH有關，PaCO₂急速升高到80mmHg可引起昏迷，患者初期表現為煩躁不安，答非所問，嗜睡進而出現朦朧昏迷，大小便失禁等。如使用呼吸機還應嚴密監視呼吸機的工作狀態，各部件銜接情況，監聽運轉聲音。密切觀察患者的自主呼吸頻率、節律是否與呼吸機同步。

有創機械通氣的護理：用呼吸機時導管的氣夾應充氣8～10ml，氣壓小于25mmHg，充氣12～24小時后氣囊最好放氣半小時以減輕氣管受壓。由于呼吸衰竭病人的肺纖維化，呼吸頻率不宜調節過快，以12～16次／分即可，使吸入的氣體充分地在肺泡內進行交換。一是呼吸頻率過快氣體交換不佳，低氧血癥不僅得不到糾正，還會相對地引起呼吸性酸中毒，呼吸衰竭病人常出現阻塞性通氣功能障礙和換氣功能障礙并存，氣道阻力高，因此呼吸機的壓力調節應高一些。一般以30～50cmH₂O為宜，最高不超過60cmH₂O。同時還應掌握好吸痰的時機，根據患者咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有羅音、通氣機壓力升高、血氧分壓及血氧飽和度下降等再進行吸引。神志清的患者主動要求吸痰，根據吸出痰量與黏稠度確定吸痰間隔時間，痰量多且黏稠時，加強濕化，縮短吸痰時間。要求護士不僅要勤觀察，還要會觀察，做到準確、適時吸痰。另外進餐前翻身、叩背、徹底吸痰，待患者平靜(約5分鐘)后進餐，每餐量＜350ml，進餐時間20～30分鐘。餐后30分鐘再行吸痰。

保持呼吸道通暢：老年人呼吸系統隨著年齡的增高，組織結構逐漸出現退行性改變，呼吸道纖毛上皮運動減弱，自凈作用差，炎性分泌物增多，再加痰液黏稠干枯，老年患者無力咳出則排痰更加困難，將進一步加重肺通氣障礙，因此護理上保持呼吸道通暢是關鍵。①翻身和拍背：老年人呼吸衰竭患者呼吸困難時經常保持強迫體位，動作遲緩或無力將痰液咳出，護理人員要經常為病人翻身、拍背，拍背時要從下而上并鼓勵患者用力咳嗽，每次咳嗽前可飲少量溫水，再拍背，這樣反復叩拍幫助病人將痰排出。②濕化和霧化吸入：重癥呼吸衰竭病人應注意補充液體量，尤其對老年患者應耐心給予少量多次喂水，房間保持溫濕度適宜。室溫18～20℃；濕度60％左右，使用加濕器濕化時應注意何持濕化液的溫度在32～35℃為宜。必要時給予慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等藥物霧化吸入。③正確掌握吸痰技術：選擇粗細合適、透明、柔軟的吸痰管。吸痰時應嚴格無菌操作，動作要輕柔，盡量減少氣道黏膜損傷或造成不必要的刺激引起患者劇咳。檢查吸痰管通暢后在無負壓情況下將吸痰管輕輕插入10～15cm，必要時一直插到不能插人為止，退出時邊旋轉邊退出，吸痰時切忌上下多次重復提插，吸管應一次一換，同一根吸痰管應先吸氣道內分泌物，再吸鼻腔內分泌物，決不可重復進入氣道。吸痰前后應給予純氧吸入1-2分鐘，以保證足夠的血氧飽和度。

加強口腔的護理：注意觀察口腔黏膜有無霉菌感染，若出現感染表現為舌質紅、口腔黏膜充血有白色點狀菌落樣物，及時通知醫生并加強護理，預防口腔菌下延至氣管十分重要，護理上可根據口腔pH值使用口腔清洗液嗽口，必要時遵醫囑全身給予氟康唑糾正菌群失調。

注意營養的補充：加強對病人的營養支持，老年呼吸衰竭合并心功能不全，補液不宜過多，主張早期置胃管給予高蛋白或高熱量飲食。

加強基礎護理：氣管切開者要保持氣管切開處清潔、干燥，每日2次換藥。如有痰液污染或敷料浸濕，及時更換。每日2次口腔護理。保持床單清潔、平整，協助并鼓勵患者變換體位，預防壓瘡。

心理護理：對使用呼吸機的患者，護士應給予耐心地講解機械通氣對疾病治療的重要性，增強患者治愈疾病的信心。鼓勵患者通過手勢、表情或書寫來表達他們的感受、疑慮和要求，盡可能給予滿意的回答和幫助，適當運用肢體語言與患者交流。本組有1例因此產生輕生的念頭，我們及了解和發現病人心理問題，故對其認真細致進行心理護理，多問候，多安慰及多陪伴，耐心解釋使之情緒穩定。消除心理障礙，增強信心，配合治療。

小結：本文觀察發現老年呼吸衰竭臨床上密切觀察及護理，能夠提高搶救成功率，及早發現，早期預防治療，就能使合并癥的發生及病死率降到最低程度。