早期干預在傷殘患兒康復護理中的應用

摘要 目的：為了促進傷殘患兒智能發育，防治智力低下，降低后遺癥的發生。方法：選擇住院治療有傷殘的新生兒174例。隨機分為早期干預組和對照組，在綜合治療措施和育兒指導相同的情況下，干預組增加按摩、被動操、語言和肢體功能訓練。出院后隨訪1年，觀察記錄兩組傷殘程度恢復情況及后遺癥的發生率。結果：用統學方法對比分析兩組患兒干預效果有顯著差異。結論：早期干預能使腦功能受損的新生兒在干預中盡可能的地發揮其潛在能力，使傷殘程度減輕，生活質量提高。

關鍵詞 早期干預 傷殘患兒 康復護理

近年來隨著圍產醫學技術的迅速發展，窒息兒、早產兒的存活率逐漸提高，而因各種原因致新生兒腦功能損傷致殘也不可避免的發生，如何降低傷殘患兒神經系統后遺癥的發生，減輕家庭及社會的負擔，仍然是目前國內外研究探討的重要問題。因此，我科對搶救成活合并有傷殘的患兒不再采取“愛莫能助”的消極態度，而是采取積極主動的早期干預措施，使腦功能受損的新生兒能在干預中盡可能發揮最大潛在能力，使殘疾程度減輕，生活質量提高，通過早期干預計劃實施護理的傷殘患兒康復效果比較滿意。現將結果報告如下。資料與方法

一般資料：對2006年9月～2007年11月在本科住院治療留有傷殘的新生兒174例，將其隨機分為干預組87例，對照組87例。胎齡29～40周，出生后1分鐘APgar評分＜3分，體重1450～3500g，兩組平均住院日為18天，兩組在性別、年齡、體重經統計學處理差異無顯著性。

方法：①兩組治療方案及綜合護理措施相同，對照組除常規康復指導外，不進行早期干預計劃，而干預組有計劃、有目的的進行早期干預，出院后對兩組進行1年隨訪，觀察記錄傷殘恢復情況，每月到本科訪視1次。②對病后處于穩定恢復期的患兒，通過全面體格檢查，評估傷殘程度、性質，找出需要干預的問題，制定出相應的干預計劃，措施有視、聽、觸覺刺激，按摩、撫觸、肢體被動運動、嬰兒操、語言和聽力訓練，根據存在的不同問題采取不同干預措施，3個月以內以視、聽、觸覺刺激為主，3個月以后以說、做、行、口型為主。對神經系統障礙合并有肌張力異常者，采取穴位按摩，被動操練習，定期做神經功能檢查，評估恢復情況。對聽力障礙者，采用多與孩子交流，聽故事、念兒歌、漢語拼音等語言刺激，激發其開口說話的能力。護士把每月干預計劃教給家長，讓家長帶孩子回去訓練，每月到本科早期干預室接受干預，醫護人員進行體格檢查，并提出干預指導，布置下月干預內容。

結果

早期干預組與對照組比較：統計學處理采用X²檢驗，P＜0.05，兩組有統計學意義。可認為早期干預對促進傷殘患兒的康復有一定影響。見表1。

備注：智能恢復正常或超前為顯著，智能接近正常為有效，智能明顯低下為無效。

討論

人的年齡越少，受傷大腦代償能力越強，因為未成熟腦的可塑性最強，代償能力最好，而且腦具有在外界環境和經驗作用下不斷塑造其他結構和功能的能力，一旦腦細胞受損傷，只要在早期給予干預訓練。局部受損細胞缺失可由鄰近細胞所代償。

嬰幼兒時期特別是在早期，中樞神經細胞受損傷后，仍可在功能上形成通路，神經細胞的軸突繞道和別的神經細胞樹突接通。有的神經細胞出現特殊的分叉或產生特殊的神經細胞之間連結突觸達到代償的目的。

嬰兒腦損傷主要是指出生前至新生兒期各種因素引起的腦損傷。近年隨著圍產醫學和新生兒醫學的進步，很多危重新生兒得以存活下來，但也使腦嬰兒損傷的發生率呈逐年增高的趨勢。嬰兒腦損傷將有可能發生腦性癱瘓，智力低下，癲癇等神經系統后遺癥。單是腦性癱瘓，我國發病就以每年4.6萬的速度遞增，給社會和家庭帶來沉重負擔。因此，腦損傷兒的早期發現及早期干預治療十分關鍵。

引起嬰兒腦損傷的各種因素也叫做腦損傷高危因素，可分為胎兒期因素、分娩時因素和新生兒期因素。胎兒期因素也叫做產前因素，主要有妊娠早期出血、妊娠早期病毒感染、妊娠期用藥、雙胎或多胎妊娠、妊高癥、妊娠中患有慢性疾病(如糖尿病、心臟病等)。分娩時因素也叫做產時因素，主要有宮內窘迫、窒息、臍帶繞頸、羊水異常、胎盤早剝、前置胎盤、急產、難產、產鉗分娩、產傷等。新生兒期因素也叫做產后因素。主要有早產、過期產；低出生體重、巨大兒；新生兒期重癥黃疸、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內出血、腦膜炎等。以上諸多因素中，以妊娠早期宮內感染，出生前后缺氧(宮內窘迫、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病)，新生兒顱內出血，早產，低出生體重，新生兒黃疸等所致腦損傷最為常見。

對腦損傷兒干預開始的早晚，是影響預后的最重要因素。在醫院對新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、黃疸及其他危重情況的救治，就是最早的干預，急性期過后。就應馬上進行信息刺激及功能訓練，這樣的干預從新生兒期就應開始，如果錯過了腦潛能最大，腦可塑性最強的嬰兒早期，不少腦損傷兒雖然經過功能訓練可部分恢復，但常留有不同程度的殘疾，而從生后3個月開始干預的腦損傷兒，絕大多數可回歸到正常兒童的行列。因此，腦損傷兒的早期干預治療越早越好。

對腦損傷兒的干預，包括藥物性干預和非藥物性干預。其中非藥物性干預尤為重要，非藥物性干預主要是通過視覺、聽覺及皮膚感覺這3個大腦的主要輸入途徑進行適當的信息刺激，對粗大運動，精細運動，語言三個方面進行比正常發育規律更早一些的功能訓練。在新生兒期，即可以在嬰兒覺醒的時候用鮮艷的玩具和父母與之說話的笑臉，引導嬰兒向各個方向注視，對視覺追蹤不好的更應加強這方面訓練。父母說話的聲音是最好的聽覺刺激，每日應多次與嬰兒說話，對聽覺定向反應不好的，可加帶響玩具或者放有豆子的塑料瓶等進行聲音刺激。皮膚感覺刺激方面，可用溫暖的手撫觸嬰兒全身的皮膚，并加上全身輕柔撫觸按摩，可促進腦損傷的康復。在運動和語言方面，按照發育規律及時進行抬頭、翻身、坐、爬、站、走，手精細動作以及咀嚼，語言能力等功能的訓練，更是對腦損傷干預及腦癱治療的重要內容。

高危兒中最多見的是窒息兒，其次是是產兒，尤其是合并有顱內出血、呼吸困難、高膽紅素血癥及嚴重感染時，這部分患兒神經系統損害的后遺癥發生率最高。在新生兒期，由于窒息的影響，小兒的神經行為和肌張力方面均與正常兒有些不同，所以對他們采取有目的、有計劃的教育活動，可防治智力低下，降低后遺癥的發生率，提高生活質量。