早產兒氧療與護理安全

氧療是臨床極其重要的治療和搶救患者的措施之一。早產兒由于呼吸系統發育不成熟，通氣和換氣功能障礙，出生后需給予一定量的氧氣吸入才能維持生命。臨床上常用的氧療方法，大多參照成人模式制訂。然而，早產兒在病理生理方面與成人差異極大，加上病情變化快、后果難以預料等因素，對其應用傳統的氧療模式不科學。

在臨床分析中，大部分的早產原因為：①妊娠高血壓綜合征；②早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤；③多胎妊娠或羊水過多；④慢性疾病，如心臟病、腎病、腎炎、肝病、糖尿病、重癥肺結核、內分泌失調(如習慣性早產)、營養不良等；⑤貧血及嚴重的溶血病；⑥急性傳染病伴有高熱；⑦子宮腫瘤子宮內膜炎及子宮頸口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；雙胎或胎兒畸形；羊膜早破臍帶異常及羊水過多是胎兒因素。⑨急性或慢性中毒；④激烈情感波動或過勞；⑩意外受傷或手術。在一小部分患兒中查不出明顯原因。

隨著對早產兒視網膜病及氧自由基損傷認識的深入，早產兒氧療安全性問題日益受到重視。Volpe報告來自全世界關于極低出生體重兒(VLBWI)大量隨訪的研究指出：≤1500g早產兒成活率接近85％。成活率的增加，早產兒的肺損傷(CLD)、腦損傷及視網膜病(ROP)等并發癥發生率同步增高。本文就早產兒氧療的相關問題及護理安全進行研究，現報道如下。

氧療與CLD

早產兒對氧非常敏感，極易發生氧中毒。CLD是氧療最常見的肺部并發癥。即使長時間吸入濃度極低的氧也可引起早產兒肺組織病理改變。氧中毒引起CLD的機制可能為：早產兒肺間質和肺泡結構不成熟，肺彈力纖維和結締組織發育不全，氣道順應性高，吸氣峰壓過高或高潮氣量易造成肺泡破裂，肺間質氣腫而發生CLD。早產兒肺發育不成熟，生后常因呼吸困難、窒息較足月兒更常暴露于機械通氣、高濃度氧等病理因素中，高濃度氧可導致機體形成高活性氧自由基，而早產兒抗氧化酶系統發育不成熟，清除氧自由基和抗蛋白酶能力均不足。氧自由基使細胞膜不飽和脂肪酸氧化生成脂質過氧化物，干擾細胞代謝，損害細胞結構，導致肺損傷。已成為新生兒重癥監護病房最為棘手的問題之一，嚴重影響早產兒存活率及生活質量。

氧療與ROP

氧療與ROP的發生密切相關，目前ROP已成為世界范圍內兒童致盲重要原因，約占兒童致盲原因的6％～8％。出生體重＜750g、750～999g、1000～1250gROP的患病率分別為90％、78.2％、46.9％。出生體重越輕、胎齡越小，FLOP的患病率越高，病情越重。研究顯示早產兒應用持續氣道正壓通氣(CPAP)給氧者BOP的發生率比頭罩或面罩吸氧者高，這可能是因為CPAP患兒病情重、吸氧濃度高的緣故。隨機對照研究發現，動脈血氧分壓(PaO₂)波動越大(尤其是生后2周內)，ROP的患病率越高，程度越重。氧療中監測PaO₂或SPO₂

為了保證早產兒氧疔的安全性，有學者提出氧療時必須密切監測效果，包括臨床觀察及血氧監測。主要觀察發紺、呼吸狀態、節律、心率變化及精神狀態等情況，同時結合血氧分壓及血氧飽和度持續監測及定期血氣檢查等及時調整，尤其是極低出生體重兒氧療時必須持續血氧分壓或血氧飽和度監測。2004年英國提出1項臨床用氧指引(四)，列出了新生兒氧療時PaO₂或SPO₂的監測范圍(見表1)。中華醫學會于2005年頒布《早產兒治療用氧和視網膜病防治指南》指出，治療用氧指征：臨床上有呼吸窘迫的表現，在吸入空氣時PaO₂＜50mmHg或SPO₂＜85％者，氧療目標是維持PaO₂50～80mmHg或SPO₂90％～95％。

由于ROP主要發生在較小的早產兒，國際上一般將出生體重＜1500g或胎齡＜32周的所有早產兒，無論是否吸過氧都被列為篩查對象，對出生體重在1500～2000g或胎齡＜圍32～34周的早產兒，如吸過氧或有嚴重并發癥者，也列為篩查對象。我國對于氧療及因氧療引起的并發癥也給予高度的重視，《早產兒治療用氧和視網膜病防治指南》提出將ROP篩查指征定為：出生體重＜2000g的早產兒和低出生體重兒。篩查時間定在生后第4周或矯正胎齡32周。

如何使早產兒獲得安全的氧療，已成為護理早產兒時必須面對的問題。目前護理人員需更新氧療知識和觀念，明白對早產兒不加限制地用氧將導致較多的危害，即使是因搶救和治療的需要用氧者也應采用合理的方式，予以合理的氧濃度及恰當的用氧時間，并對用氧過程進行監測，增強安全性，盡可能減少應用高濃度氧，避免長時間用氧或突然停用高濃度氧，減少用氧風險。