采用改制的雙腔支氣管導(dǎo)管在機(jī)械通氣狀態(tài)下經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭３０例療效研究

摘 要 目的：使COPD呼吸衰竭患者縮短ＰＩＣ窗。方法：應(yīng)用改制的雙腔支氣管導(dǎo)管，在機(jī)械通氣狀態(tài)下行經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療。結(jié)果：30例COPD呼吸衰竭患者采用改制的雙腔支氣管導(dǎo)管，在呼吸機(jī)機(jī)械通氣狀態(tài)下行纖維支氣管鏡吸痰及0.2%甲硝唑纖維支氣管鏡灌洗取得良好效果。結(jié)論：采用改制的雙腔支氣管導(dǎo)管在機(jī)械通氣狀態(tài)下行纖維支氣管鏡吸痰及0.2%甲硝唑纖維支氣管鏡灌洗治療COPD呼吸衰竭是一種安全有效，值得臨床推廣的治療方法。

關(guān)鍵詞 機(jī)械通氣 支氣管鏡 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.014

資料與方法

2003年5月～2008年5月住我科的COPD呼吸衰竭患者30例，均行氣管插管機(jī)械通氣支持>24小時(shí)，其中男20例，女10例，年齡56～79歲。COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的診斷符合COPD診治指南［1］標(biāo)準(zhǔn)。

方法：①應(yīng)用Olympus BF-P30型纖支鏡，將改制的雙腔支氣管導(dǎo)管（將雙腔支氣管導(dǎo)管拆分成兩個(gè)單導(dǎo)管，用其中一個(gè)單管；灌洗時(shí)將其接入呼吸機(jī)通氣管路，灌洗完畢后將其脫離通氣管路）下段接氣管插管，側(cè)段接呼吸機(jī)管路，持續(xù)給予100%氧氣進(jìn)行呼吸通氣支持。打開改制的雙腔支氣管導(dǎo)管有橡膠塞的三通開口，將纖支鏡經(jīng)三通開口氣管插管到隆突上方，負(fù)壓吸凈主支氣管、左右主支氣管內(nèi)分泌物、痰栓。②常規(guī)檢查各葉、段支氣管，對(duì)炎癥明顯的部位分次注入灌洗液(0.2%甲硝唑，加溫至37℃)每次10～20ml，3～4次，總量不超過100ml。每次灌洗后應(yīng)盡量吸凈溢出的灌洗液，灌洗時(shí)間10～30分鐘。③在治療期間監(jiān)測(cè)心電、脈搏、呼吸頻率和血氧飽和度，術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以X±S表示，采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

全部患者首次BL時(shí)鏡下可見黏膜充血、腫脹、管腔內(nèi)結(jié)痂、黏液膿性或膠凍狀分泌物，經(jīng)積極抗感染支持并作吸引、灌洗治療后，復(fù)查時(shí)見黏膜水腫減輕，分泌物減少。與灌洗前比較，灌洗后PaO₂上升、PaCO₂下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示氣道分泌物被清除，通氣和換氣功能均得到明顯改善。全部患者均未發(fā)生惡性心律失常、低血壓休克、氣胸等并發(fā)癥。見表1。

討 論

COPD呼吸衰竭患者常需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但患者由于長期臥床、自主排痰能力下降等原因，常導(dǎo)致支氣管腔內(nèi)痰液阻塞、不易被吸痰管吸出而致氣道阻力增加、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降，甚至可致機(jī)械通氣失敗。研究表明，纖支鏡能選擇性吸除氣道內(nèi)分泌物、改善通氣和換氣，并通過局部應(yīng)用抗生素迅速控制炎癥及支氣管黏膜的修復(fù)，提高搶救成功率［2］。本組研究表明，通過改制的雙腔支氣管導(dǎo)管高濃度給氧，在呼吸機(jī)通氣狀態(tài)下可有效提高對(duì)纖支鏡治療的耐受性，延長治療時(shí)間，使支氣管灌洗更徹底有效。患者氣道阻力下降，通氣效應(yīng)得到明顯改善，且治療過程中SaO2保持在80%以上，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效滿意。在保證給氧和呼吸機(jī)通氣狀態(tài)下經(jīng)纖維支氣管鏡下0.2%甲硝唑灌洗有以下特點(diǎn)：①經(jīng)纖支鏡在直視下清除氣道內(nèi)的炎性分泌物、痰塊、血凝塊，從而保證通氣的有效性；②對(duì)黏性分泌物經(jīng)0.2%的甲硝唑及生理鹽水稀釋后再吸出，解除梗阻；③局部應(yīng)用0.2%甲硝唑抗厭氧細(xì)菌感染治療；④可直接刺激其咳嗽，促進(jìn)排痰；⑤了解是否為支氣管軟化及肺不張等以便及時(shí)準(zhǔn)確治療；⑥必要時(shí)可通過痰培養(yǎng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床抗生素等的應(yīng)用［3］。治療中我們體會(huì)到，對(duì)COPD呼吸衰竭患者行纖支鏡檢查與治療性BL，原則上要求操作者及助手動(dòng)作輕捷、準(zhǔn)確、熟練，使操作時(shí)間縮短到最低，采用改制的雙腔支氣管導(dǎo)管保證機(jī)械通氣狀態(tài)下可以延長吸痰和灌洗時(shí)間，增加患者的耐受性，使治療更加有效、徹底。另外須注意，抽吸分泌物時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行，纖支鏡的前端應(yīng)恰好與分泌物接觸，不宜直接接觸支氣管黏膜，否則將引起出血，尤其是支氣管黏膜充血腫脹時(shí)更易發(fā)生［4］。灌洗時(shí)應(yīng)少量、多次、間歇負(fù)壓吸引，最后殘留在肺內(nèi)的灌洗液不超過灌洗總量的25%。操作中監(jiān)測(cè)SaO₂，當(dāng)<80%時(shí)可暫停負(fù)壓吸痰，待其升高后可繼續(xù)操作。對(duì)氣道痙攣、急性左心衰竭、明顯出血傾向以及全身衰竭者不宜行此操作。

綜上所述，我們認(rèn)為采用改制的雙腔支氣管導(dǎo)管在機(jī)械通氣狀態(tài)下經(jīng)纖維支氣管鏡0.2%甲硝唑灌洗治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭，可以維持術(shù)中SaO₂在80%以上，延長吸痰和灌洗時(shí)間，增加患者的耐受性。該方法安全有效，使COPD呼吸衰竭患者ＰＩＣ窗明顯縮短，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎得到最大限度地控制，使機(jī)械通氣時(shí)間也隨之明顯縮短，同時(shí)也降低了住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

2 周新，汪均陶，巫協(xié)寧.支氣管肺泡灌洗術(shù)在肺部危重癥治療中的應(yīng)用.內(nèi)科危重癥雜志，1997，3(3):134-135.

3 馬寶義.支氣管鏡吸痰及0.2%甲硝唑灌洗治療胸部外傷后頑固性肺不張20例療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥，2005，4(10):47-48.

4 施毅，陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:104-105.