胃癌肝轉(zhuǎn)移外科治療的臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.019

胃癌肝轉(zhuǎn)移是病程晚期的表現(xiàn)，其手術(shù)機會少，治療效果及預(yù)后差。我們回顧分析了21例胃癌肝轉(zhuǎn)移切除的臨床資料，探討胃癌肝轉(zhuǎn)移切除的預(yù)后因素，并對外科療效進行評價。

資料與方法

1998年1月～2006年7月我科收治胃癌患者834例，其中79例（9.4%）發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。21例行肝轉(zhuǎn)移灶切除，其中男14例，女7例，平均年齡57.5歲（43～67歲）。

手術(shù)所見及手術(shù)方式：胃癌BorrmannⅡ型9例，Ⅲ型12例。原發(fā)灶部位：胃竇部12例，胃體7例，胃底2例。胃壁浸潤程度：侵及黏膜及固有肌層12例，侵及漿膜層9例。淋巴轉(zhuǎn)移：N0～N1者10例， N2者11例。行遠端胃切除11例，近端胃切除5例，全胃切除5例。肝轉(zhuǎn)移灶情況：單葉13例，雙葉8例；單轉(zhuǎn)移灶11例，多轉(zhuǎn)移灶10例。肝轉(zhuǎn)移灶行不規(guī)則肝切除14例，肝左外葉切除3例，肝左葉切除2例，肝右葉切除2例。術(shù)中肝動脈化療者，經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈置泵，固定于皮下，術(shù)后2周開始化療，每月1次。共7例行肝動脈化療，14例全身靜脈化療。

統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS9.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。各生存率比較，用時序檢驗（long-rank test）進行單因素分析。

結(jié) 果

15例患者行胃癌、肝轉(zhuǎn)移灶同時切除；6例行胃癌、肝轉(zhuǎn)移灶異時性切，2次手術(shù)間隔時間17個月（6～25個月）。其中胃癌浸潤肝葉肝切除不在本研究范圍內(nèi)。轉(zhuǎn)移灶的直徑3.5mm(3～8mm)，行不規(guī)則切除14例，規(guī)則性肝切除7例。胃癌肝轉(zhuǎn)移切除率23.1%（21/91），其中同時性肝切除率19.0%（15/79），異時性肝切除率50.0%（6/12）。所有病理均為腺癌，早期胃癌3例，進展期胃癌18例，已有16例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移，肝切除病例中8例出現(xiàn)假包膜。

分別對患者原發(fā)疾病及轉(zhuǎn)移灶的各因素進行分析，見表1。原發(fā)胃癌的病理診斷及分期按UICC的TNM分期，在多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病例中，腫瘤特征以最大一個腫瘤為標準。

21例的1年、3年的生存率分別為69%和30%，平均生存期15個月。單轉(zhuǎn)移灶（P=0.035）及異時轉(zhuǎn)移（P=0.024）是胃癌肝轉(zhuǎn)移的有利因素。假包膜形成與無假包膜形成的生存率有顯著性差異。胃癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)15例（7.15%），復(fù)發(fā)時間6～23個月，復(fù)發(fā)部位包括肝復(fù)發(fā)9例、肺轉(zhuǎn)移4例、淋巴轉(zhuǎn)移2例。未行肝切除70例，1年、3年生存率分別為25%和0%，與切除組生存率比較有顯著性差異。

討 論

研究證明肝切除是治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移有效的方法，其5年生存率達20%～40%，大腸癌肝轉(zhuǎn)移切除率達20%～30%；但胃癌肝轉(zhuǎn)移切除后1年生存率為15%～50%，5年生存率為19%，而且只有10%～20%的患者能行外科手術(shù)切除。胃癌肝轉(zhuǎn)移切除的效果較大腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果差。本組21例患者的平均生存期為15個月，1年、3年生存率分別為69%和30%，效果優(yōu)于文獻報道，這可能與病例選擇和控制性手術(shù)有關(guān)。

胃癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的預(yù)后因素文獻報道較少。我們根據(jù)從胃癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶等諸方面分析，認為異時性、單轉(zhuǎn)移灶及假包膜形成是其預(yù)后有利的因素。大腸癌肝轉(zhuǎn)移只要能完全切除，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目不是預(yù)后的獨立因素。胃癌與大腸癌的這種差別可解釋為胃癌更具有浸潤性的生物學(xué)特性。文獻報道大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶周圍假包膜形成是術(shù)后有利因素，在胃癌肝轉(zhuǎn)移中我們也發(fā)現(xiàn)了這一問題，假包膜形成被認為是正常肝組織對轉(zhuǎn)移灶炎性反應(yīng)的保護，是人體宿主細胞對腫瘤細胞的防御反應(yīng)。

Ochiai等認為胃癌肝轉(zhuǎn)移切除的適應(yīng)證是原發(fā)灶未侵及漿膜或無淋巴轉(zhuǎn)移，但Nigaki等報道胃癌肝切除患者的生存率與胃壁浸潤深度及有無淋巴轉(zhuǎn)移無關(guān)。我們亦未發(fā)現(xiàn)胃癌肝切除患者生存率與胃癌原發(fā)灶各因素（包括年齡、性別大體分型胃壁浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移）的關(guān)系。但胃癌肝切除的適應(yīng)證應(yīng)為：原發(fā)灶已切除，無遠處淋巴轉(zhuǎn)移及腹膜種植；異時性肝切除的是無遠處臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)后肝動脈化療、全身化療，兩者無顯著性差異，可能與轉(zhuǎn)移灶多為門靜脈和肝動脈雙重血供及腫瘤血供豐富有關(guān)。總之，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的有效方法。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué).第6版.

2 王吉甫，主編.胃腸外科學(xué)，2000，10.