絞窄性小腸梗阻５９例臨床分析

摘 要 目的：探討絞窄性小腸梗阻形成原因、早期診斷和手術(shù)時機。方法：回顧性分析1999年6月～2008年5月手術(shù)治療絞窄性腸梗阻59例的臨床資料。結(jié)果：本組治愈57例，死亡2例，術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫3例，再次腸梗阻、吻合口瘺各1例，切口感染8例。結(jié)論：確診或懷疑為絞窄腸梗阻，應(yīng)在最短時間內(nèi)盡早手術(shù)可明顯提高治愈率，降低死亡率。

關(guān)鍵詞 腸梗阻 絞窄性 外科學

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.020

我院1999年6月～2008年5月手術(shù)治療機械性腸梗阻215例，其中粘連性小腸梗阻194例，發(fā)生絞窄壞死59例，占機械性腸梗阻27.4%，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組59例，男39例，女20例；年齡14～79歲，平均50.7歲。發(fā)病至手術(shù)時間2～10天，6小時內(nèi)14例，24小時內(nèi)22例，48小時以上23例。既往有腹部手術(shù)史46例，共63例次，胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療史2例，闌尾炎史4例，右側(cè)疝嵌頓史2例，伴有高血壓病5例。本組中患者均有腹痛、腹脹，有惡心嘔吐46例，肛門停止排氣排便42例，發(fā)熱25例，腹肌緊張壓痛及反跳痛15例，腹部壓痛57例，腸鳴音亢進36例，腸鳴音減弱或消失15例。白細胞計數(shù)＞15×109/L 24例。腹部X線檢查見多數(shù)氣液面及腸脹氣52例，B超檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻征象27例。

術(shù)中所見：梗阻多發(fā)生在回腸遠端，距回盲部<100cm 33例，>100cm 26例，形成絞窄原因：粘連帶壓迫下發(fā)生腸管扭轉(zhuǎn)31例，扭曲10例，內(nèi)疝形成7例，成角畸形2例，單純粘連帶壓迫6例，腸系膜血栓形成3例，合并腸管穿孔8例。

手術(shù)方式：全部病例均行禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防止感染和中毒、通便灌腸等基礎(chǔ)療法。本組病例全部手術(shù)治療，術(shù)式：粘連松解+壞死腸管切除端端合術(shù)46例，粘連松解+壞死腸管切除+剩余小腸排列術(shù)10例，粘連松解+壞死腸管切除+腸造口3例。

結(jié) 果

治愈57例，死亡2例，術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫3例，吻合口瘺1例，再次腸梗阻1例，切口感染8例。

討 論

粘連部位及原因：絞窄性腸梗阻多由腸粘連帶壓迫或壓迫下腸管發(fā)生部分扭轉(zhuǎn)、扭曲、成角等因素致小腸缺血壞死，粘連多發(fā)生右下腹腔，分析原因可能有：①回盲部淋巴組織豐富是炎癥的好發(fā)部位。②闌尾炎、末端回腸炎是右下腹腔常見疾病。③右側(cè)疝多見于左側(cè)，疝內(nèi)物多半是回盲部、回腸遠端，特別是嵌頓所致腸漿膜粗糙、撕裂出血處易形成粘連。④左側(cè)腸系膜竇呈三角形下端與盆腔相通，而右側(cè)腸系膜竇呈四邊形，四周幾乎是封閉的，腹腔炎性滲液滲血易存于竇內(nèi)而不擴散。⑤剖腹探查切口常取右下腹，腸管易與切口下腹膜粘連。

腸梗阻發(fā)生絞窄的原因：①粘連是腸梗阻的主要原因，單純粘連帶壓迫引起腸絞窄發(fā)生較少且需時間較長，大部分是在粘連帶壓迫下的腸管發(fā)生扭曲、扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝形成或成角畸形等因素存在下導致腸管壞死。②發(fā)病后距手術(shù)時間過長，本組病例中單純粘連帶壓迫發(fā)生絞窄6例，其中4例從發(fā)病到就診超過6天，最長達10天。腸管長時間受粘連帶壓迫發(fā)生腸膨脹、腸壁變薄、腸內(nèi)壓力不斷升高，壓力達到一定程度而使腸壁血運障礙致腸壞死。③曾因粘連性腸梗阻手術(shù)，術(shù)中松解粘連后做了部分小腸排列，術(shù)后可因暴飲暴食，腸管內(nèi)容物積聚過多或水腫，改變腸袢重力，如遇劇烈運動，突然改變體位，使排列小腸以系膜為軸心作順或逆時針方向旋轉(zhuǎn)而形成絞窄，本組有2例，故小腸部分排列不宜采用。④老年人腹肌薄弱，機體反應(yīng)性差，個別病例有腹膜炎存在而腹膜刺激征不明顯，容易誤診。其次老年人多伴有動脈硬化，腸系膜在索帶壓迫下系膜血管易形成血栓，本組5例老年人伴有嚴重高血壓病。

早期診斷與早期手術(shù)：提高絞窄性腸梗阻的治療效果，降低死亡率，關(guān)鍵在于早期診斷與及時手術(shù)。目前對絞窄性腸梗阻診斷無特異性的指標，但仍以病史、臨床表現(xiàn)、X線、B超、CT、實驗室檢查等綜合分析為依據(jù)，有下列情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：①發(fā)病急劇、疼痛嚴重，陣發(fā)性疼痛基礎(chǔ)上仍有持續(xù)性疼痛。②病情進展迅速或伴有早期休克征兆。③有腹膜刺激癥。④不對稱性腹脹或有明顯壓痛性包塊。⑤嘔吐物或肛門排泄物帶有血跡。⑥WBC>15×10⁹/L，中性粒細胞80%以上。⑦腹穿液為血性。⑧B超、CT提示有孤立脹大腸袢或假腫瘤陰影。對粘連性腸梗阻住院觀察的病人連續(xù)動態(tài)觀察腹部X線，觀察腸管氣液面及腸管擴張程度。如腸管液平面增多，腸管擴張逐漸加重或出現(xiàn)孤立脹大腸袢且固定，應(yīng)立即終止觀察，盡快手術(shù)治療。該方法簡單、經(jīng)濟，易在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，能較客觀反映病情變化。立爭在腸壞死之前解除梗阻，減少毒素吸收，防止病情惡化。對有休克表現(xiàn)患者應(yīng)行短暫術(shù)前準備，在保證輸液通暢的情況下邊抗休克邊手術(shù)，爭取時間挽救生命。