剖宮產術對母體健康遠期影響的研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.026

資料與方法

2000年1月1日～2003年12月31日我院分娩的產婦共2988例，其中846例接受剖宮產，包括34例再次剖宮產。以所有剖宮產產婦為隨訪對象，同時按分娩順序號抽取每例剖宮后一位經陰道分娩的產婦846例，作為對照組。

方法：通知所有的隨訪對象發信及電話通知其來院進行體格檢查，填統一問卷調查表，專人負責。在1692例隨訪對象中，實際隨訪到1230例，其中剖宮產產婦650例，隨訪率為76.8%，經陰道分娩產婦680例（自然分娩644例、產鉗助產30例、胎吸6例）。

隨訪內容包括：產后月經周期、經期、經量、痛經、切口痛、慢性盆腔痛、貧血、子宮活動度、避孕方法及異位妊娠發生情況；對再次剖宮產者了解子宮周圍粘連、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入及子宮瘢痕愈合情況。

為便于觀察剖宮產術本身對產后隨訪、調查指標的影響，筆者將某些可能影響調查的指標如產后貧血、盆腔痛、盆腔粘連的產前、產時高危因素等單獨提出，包括：產前出血、羊膜腔感染綜合征、胎膜早破、產程延長、多次陰道檢查（≥5次）。對因骨盆狹窄、過期妊娠引產失敗、臀位、橫位、妊高征、胎兒窘迫、妊娠肝內膽汁瘀積癥等與產后調查指標關系不大者作為非高危因素組。

統計學處理方法：采用卡方檢驗。

結 果

一般情況：剖宮產組與陰道分娩組相比，平均年齡分別為27.6、27.8歲，平均孕次、產次分別為1.6、1.1次和1.7、1.1次，無統計學差異（P﹥0.05）。有產后高危因素的產婦，剖宮產組183例（28.2%），陰道分娩組130例（19.1%），兩組比較有統計學差異（P﹤0.05）。剖宮產組與陰道分娩組產后采用的避孕方法相似，宮內節育器放置率分別為91.5%、93.6%。

剖宮產與陰道分娩婦女產后情況比較：產后4年內，所有婦女月經復潮，平均復潮時間，剖宮產組產為4.1個月，陰道分娩組為4.6個月，兩組無明顯差異（P﹥0.05）；月經周期﹤20天者剖宮產組2.3%，陰道分娩組3.2%，兩組差異無顯著性（P﹥0.05），所有產婦月經量均在15片衛生巾。產后4年內兩組均無異位妊娠發生。產后貧血、慢性盆腔痛等異常情況的總發生率，剖宮產組為36.6%、陰道分娩組為21.8%，前者明顯高于后者，其分布構成比見表1。

高危因素的比較：無高危因素者調查結果表明，即使在排除了產前、產時因素的影響后，剖宮產組子宮活動受限、貧血等發生率仍然明顯高于陰道分娩組，見表2。有高危因素者剖宮產組產后4年內慢性盆腔痛、貧血、子宮活動受限的發生率高于陰道分娩者，有明顯統計學差異（P﹤0.05及P﹤0.01）。

再次剖宮產情況：4年中有前次剖宮產史的孕婦共37例，平均孕次、產次為2.3、2.1次，其中3例足月自然分娩，34 例因各種原因再次剖宮產，術中證實所有病例前次剖宮產均為子宮下段橫切口，13例子宮與腹壁或與大網膜或膀胱有不同程度粘連，2例子宮下段與膀胱粘連嚴重，影響再次手術下段切口位置，致取頭困難。37例孕婦中，3例并發前置胎盤，2例并發胎盤早剝，發生率達13.5%，而4年中本院共10例經產婦發生上述并發癥，除瘢痕子宮的5例外，其余5例經產婦前置胎盤、胎盤早剝發病率為2.7%（5/188），兩者相比，差異顯著（P﹤0.01）；37例孕婦中并發胎盤粘連2例，無胎盤植入，無子宮破裂，術中發現2例子宮切口瘢痕愈合不良。

討 論

剖宮產常見的遠期并發癥：本組90% 以上的剖宮產婦女產后短時間內均采取了宮內節育器避孕，故未能考察術后受孕能力問題，亦未能發現宮外孕明顯增加，但發現產后4年內剖宮產組切口痛、慢性盆腔痛、貧血、子宮活動受限的發生率顯著增高，甚至在排除了產前、產時高危因素影響后，剖宮產組仍明顯高于陰道分娩組。前兩項可能與剖宮手術創傷大、組織損傷重、修復相對慢以及局部組織粘連有關；而剖宮產組貧血率的增高除與部分病例產前出血有關外，不能排除剖宮產產后出血量遠多于陰道分娩這一因素的影響。

本組34例再次剖宮產，術中發現38%的患者子宮與腹壁、大網膜、膀胱等器官及組織有粘連，這可能與剖宮產婦女產后子宮活動受限發生率較高有關。

瘢痕子宮的嚴重胎盤并發癥：植入性胎盤、前置胎盤、胎盤早剝屬嚴重胎盤并發癥。植入性胎盤常因產后大出血需切除子宮，剖宮產后再次妊娠時，子宮瘢痕處胎盤植入，雖發病率低，但已作為嚴重并發癥提出；后兩項則因產前出血常危及圍生兒甚至孕產婦的生命。本組37例瘢痕子宮再次分娩，僅2例子宮非瘢痕處胎盤粘連，未發生植入性胎盤，可能與本組瘢痕子宮總例數較少有關。然而本組有5例并發前置胎盤、胎盤早剝，占瘢痕子宮再次分娩者的13.5%，其發生率明顯高于本地0.8%～3.9%的平均發病率，亦明顯高于本組非瘢痕子宮經產婦的發病率，與Frederiksen的觀察結果一致，提示瘢痕子宮可能為再次妊娠并發前置胎盤、胎盤早剝的高危因素，值得重視。關于瘢痕子宮并發前置胎盤、胎盤早剝的機制，還有待于進一步研究。

綜上所述，與所有其他手術一樣，剖宮產手術不可避免地會出現一些并發癥，產科醫師應正確掌握剖宮產指征，最大限度地減少不必要的剖宮產。