宮頸妊娠終止１８例臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.027

子宮頸妊娠是指孕卵在子宮頸管內著床和發育，故又稱宮頸前置胎盤。臨床上較少見，其發生率為1∶1000，~1∶1 7450不等。近10年來有增加的趨勢，與人工流產病例增多有關，因人工流產常引起子宮內膜受損或疤痕形成，使受精卵延深至宮頸內著床。

診斷依據: 臨床表現本病多見于經產婦或多次作人工流產者，有早孕癥狀和體征。妊娠一般在3個月內中斷，很少可繼續至大月份。主要癥狀有：①陰道出血及腹痛于妊娠早期即出現陰道出血，其量由少到多，有時可呈噴泉樣出血。大量而快速出血可引起休克，而反復出血常引起嚴重的貧血。引起出血的原因為宮頸妊娠形成后，頸管被腫物膨脹而變薄，蛻膜反應差，宮頸肌組織收縮功能也差。出血后血栓形成時，可有暫時性出血停止。若絨毛侵蝕子宮頸肌層，破壞其血管及肌壁。引起宮頸管破裂時，可致陰道大出血及血腫形成。當血腫伸延至闊韌帶底部時，可出現下腹部疼痛；延伸至膀胱附近，可致尿痛。②感染子宮頸妊娠時，其胚胎和絨毛等組織因局部張力高常被擠壓，供血不良，易引起變性、壞死，加上難于獲得早期診斷，感染常不可避免。患者表現為陰道分泌物多，呈膿血樣、有惡臭，嚴重者伴發冷，發熱。由于孕婦的宮頸口較松，感染可向內擴散，引起盆腔膿腫(大多為局限性)，甚至敗血癥。

體征子宮頸著色明顯，呈圓錐體樣；宮頸陰遭段擴張顯著，形狀不規則，軟，伴有新生血管，尤其在胎盤附著部；孕卵組織可在宮頸外口顯露或隱藏于宮頸管內：宮頸陰道段向頸管胎盤著床部位的對側方向移位，頸管內可觸到一如面粉團感的半球形腫物，常有粘稠的暗紅色分泌物流出；宮頸變大，如僧帽樣。子宮體大小正常或略大，變軟或硬度正常，形如不倒翁或平壇。若在陰道子宮頸段發生破裂。則可出現盆腔血腫。頸管內突出物并發感染時．可見膿血性分泌物并有惡臭。

鑒別診斷:①難免流產組織嵌塞于宮頸口:此時亦可見胚胎組織子宮頸口處，酷似宮頸妊娠。應加以區別。其主要鑒別點在于難免流產者的子宮體大小與妊娠月份相符或稍小，宮頸外形正常，刮宮時宮腔內有絨毛、蛻膜及胚胎組織，宮頸處的組織極易被取出，出血量少；術后子宮收縮良好，腹痛減輕或消失，陰道出血減少。病理檢查時，絨毛組織中無宮頸腺體組織。②絨毛膜癌頸管轉移瘤體可自宮頸口伸出，組織出血后呈紫黑色，易與宮頸妊娠相混。但本病發生于妊娠或葡萄胎后．胸部X線檢查常有肺轉移灶：血和尿內HCG測定為陽性；組織病理檢查為增生與分泌不良的滋養細胞，侵入宮頸內膜和肌層，而無絨毛結構。宮頸妊娠時病理檢查則為正常胚胎與胎盤組織.③宮頸處其他贅生物如宮頸管肌瘤變性或感染、壞死，宮頸癌，宮頸結核，宮頸子宮內膜異位癥等，均可引起陰道出血，宮頸處出現腫物，酷似宮頸妊娠，但前者無停經史，病程較長，腫物外觀多堅實，妊娠試驗陰性，病理檢查可明確其組織特點。

宮頸妊娠在臨床上極為少見，常被誤診為早孕或不全流產，處理相當棘手，易發生大出血，嚴重者危及生命。現將我院1996年1月~2006年12月收治的宮頸妊娠18例報告如下。

資料與方法

一般資料：18例患者年齡24~39歲，平均32歲，均為經產婦；有人工流產及剖宮產史者15例，最多流產6次，平均2.3次。

臨床特征：18例患者均有不規則陰道流血史，14例停經38~71天，6例因大出血急診入院；7例伴有輕度腹痛。

婦科檢查：12例子宮頸膨大如桶狀，質軟，呈紫藍色，宮頸外口擴張、松馳；宮體正常或略大13例，子宮增大2例。

輔助檢查：B超檢查發現宮頸膨大、宮頸內口以下妊娠囊8例；宮頸內異常回聲10例。18例均行血β-HCG檢查，為163~11072mIu/ml。

治療：4例行甲氨喋呤(MTX)50mg/m²，肌肉注射；8例在超聲引導下行妊娠囊內注射甲氨喋呤50mg；6例行頸管內吸刮術后宮頸填塞紗條止血。

結 果

其中肌注甲氨喋呤者1例于治療后8天，妊娠囊內注射者2例于治療后7天、9天出現陰道大出血，均行宮頸吸刮術填塞紗條血止治愈；6例宮頸吸刮者1例術后大出血，保守治療無效而行全子宮切除術。

討 論

病因：宮頸妊娠的病因不清，可能和以下因素有關：①孕卵游走速度過快或發育遲緩，子宮內膜纖毛運動亢進或子宮肌纖維異常收縮。②子宮內膜炎，子宮內膜缺損或搬痕，嚴重宮腔粘連、人工流產、中期引產、剖宮產及宮內節育器的存在。③子宮發育不良、畸形、子宮肌瘤引起子宮腔形狀改變及內分泌失調。④助孕技術的應用。本組18例患者中15例有人工流產及剖宮產史，8例有3次以上的人工流產史，2例有宮內節育器存在，2例合并子宮肌瘤。

診斷:①癥狀：早期出現反復無痛性陰道流血，隨妊娠時間延長，出血逐漸增多，常會出現難以控制的大出血。本組均有妊娠早期陰道中少量反復流血癥狀，有6例因大出血急診入院。②婦科檢查：宮頸管增粗如桶狀，宮頸外口擴張、松馳，宮頸可見或可觸及頸管內的胎盤組織。③血β-HCG檢查及超聲檢查有助于診斷。超聲診斷標準：a.子宮內無胚囊。宮頸管內異常回聲：不規則低回聲區或見胚囊、胚芽。c.子宮頸內口緊閉。陰道超聲在宮頸妊娠早期可作出診斷。本組18例患者中，8例超聲明確診斷，10例提示宮頸內異常回聲，5例誤診為難免流產，2例誤診為滋養細胞疾病。誤診原因有三：一是反復無痛性陰道流血未引起醫生重視；二是婦科檢查時未觸及正常子宮體而將膨大的宮頸誤認為宮體；三是超聲檢查將宮頸妊娠誤診為不全流產或宮頸腫瘤。

治療：近年來吸宮、刮宮和全子宮切除單獨應用逐漸減少，一般僅作為MTX治療的輔助治療。文獻報道MTX可全身用藥或局部注射，其有效率均可達80％以上。本組4例全身用藥，8例局部注射，9例成功，3例于胚胎死亡后發生陰道大出血輔以宮頸吸刮術治愈；6例宮頸吸刮術均系陰道大出血急癥入院，其中1例保守治療失敗行子宮全切除術。筆者認為，對于孕周小、胚囊不明顯者應首選MTX全身治療；孕周大胚囊明顯者可行B超引導下MTX局部注射。來院晚大出血者可在輸液、止血、備血情況下行宮頸吸刮術，術后宮頸填塞紗布壓迫止血。但需注意無論是藥物還是宮頸吸刮術均有發生陰道大出血或反復陰道大出血的危險性，上述任何治療無效時需行全子宮切除，以挽救患者生命。