四肢長骨開放性骨折感染相關因素分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.044

四肢長骨開放性骨折的感染與損傷程度、部位、清創時間、骨折固定方法及是否有休克和合并癥均有一定的關系。

筆者對我院1995年6月～2005年12月收治的117例四肢長骨開放性骨折病人進行回顧性分析，認為四肢開放性骨折早期徹底清創，合理固定，尤其SGD外固定架固定能有效降低感染率。現報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組117例，男92例，女25例，男女比7∶2；年齡7～76歲，平均32.4歲，15～50歲最常見，共91例(77.7%)；骨折部位：肱骨14例，尺橈骨25例，股骨27例，脛腓骨51例；合并休克或多發骨折或有神經血管損傷29例，單一骨折88例；受傷至清創時間：4小時內26例，4～8小時46例，8～12小時35例，12小時以上10例。

治療原則：變開放性骨折為閉合性骨折，盡早徹底清創，爭取一期閉合傷口。短期使用抗生素［1］。

固定方法：開放性骨折徹底清創后需給予固定治療。①石膏或小夾板固定23例，為受傷時間短、軟組織損傷輕、傷口污染較輕的病人。②牽引治療10例，就診時間均在12小時以上，其中6例為粉碎性骨折合并軟組織嚴重挫傷。清創后部分縫合，未縫合部分給予引流及換藥、植皮、皮瓣修復治療。③早期內固定治療70例，清創后骨折復位、鋼板螺釘固定49例；髓內針固定21例，其中4例小腿軟組織廣泛壞死，脛骨大面積裸露，均為脛骨中上段，行皮瓣修復治愈。④早期外固定架治療14例。本組患者全為開放性粉碎性骨折同時伴有嚴重軟組織損傷。急診清創后行骨折復位、SGD架固定治療。對于受傷時間長、傷口污染嚴重、軟組織損傷重的5例患者，傷口只作部分縫合，未縫合部分引流、換藥和植皮；3例局部皮瓣轉移治愈。

結 果

近期結果：117例120處四肢長骨開放性骨折中，94處一期傷口愈合，愈合率78.3%（94/120）；發生感染26處，感染率為21.7%（26/120）。其中肱骨2例感染率為14.3（2/14）、尺橈骨4例感染率為16%（4/25）、股骨3例感染率為11.1%（3/27）、脛腓骨11例感染率為21.6%（11/51）；合并休克或多發骨折患者有10例發生感染，感染率為34.5%（10/29）；傷后至清創時間12小時以內的107例中22例感染，感染率20.6%（22/107），傷后至清創時間12小時以上的10例13個長骨骨折中感染4個，感染率30.8%（4/13）；石膏或小夾板固定23例中感染5例，感染率21.7%；牽引治療10例中感染4例，感染率40%；內固定治療70例中感染16例，感染率22.9%；SGD架固定治療13例，感染1例，感染率7.7%。

隨訪結果：117例120處骨折病人術后隨訪6～30個月，正常骨愈合114處，愈合率為95%，骨延遲愈合或骨不連占5%。SGD架固定治療13例未發生骨延遲愈合或骨不連病例。

討 論

開放性骨折由于存在傷口，使骨折與外界相通，有造成感染的危險。軟組織損傷程度與感染關系密切，一般來說損傷越嚴重感染率越高。因此，手術中軟組織無創技術及術后促進軟組織愈合是減少傷口感染的重要手段。

開放性骨折的部位與感染的關系：脛腓骨開放性骨折的感染率最高，其原因為皮下組織薄弱，骨折后軟組織覆蓋困難；血液循環差，傷后抗感染能力差。開放性骨折有休克和其他合并傷的感染率明顯高于單一長骨干骨折。所以對于復雜開放性骨折既要積極處理休克及血管神經損傷，又要重視開放性骨折的治療；盡早徹底清創是減少傷口感染的關鍵，超過12小時傷口感染率劇增，不能一期閉合的傷口，應爭取在傷后12小時內徹底清創，關閉傷口［2］。

本組病人中，牽引感染率高于外固定；夾板或石膏外固定高于內固定；SGD外固定架的感染率最低。牽引、石膏外固定或小夾板外固定難以使骨折牢固固定，尤其是在傷肢腫脹消退、固定松動而未及時處理、傷口換藥時搬動患肢，使骨折移位等因素，增加局部軟組織損傷，使感染率升高。髓內針、鋼板螺釘內固定能得到滿意的復位及牢固的固定，但使軟組織再損傷并增加感染機會。

本組中SGD架固定治療的病人感染率最低。王氏等［3］認為骨外固定器可遠離病灶區穿針和骨折創傷處架空式固定，很好地解決了固定與相關治療之間的矛盾，是最早也是最成熟的體現骨折微創治療的技術體系。較內固定手術操作具有更簡單、創傷小、對全身干擾少等優點，便于在各種復雜情況下，對骨折進行及時有效的固定。

特別是治療多發傷骨折，既能避免因骨折未能及時固定而造成的某些嚴重并發癥，又可為治療某些威脅生命的合并傷爭取時間。由此可見，對于開放性骨折及時徹底清創、牢固固定，是降低傷口感染率的關鍵。

SGD架固定治療開放性骨折的操作方便，清創時解剖復位，術中無需擴大傷口或剝離骨折端，迅速穿針固定主要骨折，為全身治療創造了極好條件，本組13例病人均近似解剖復位。

在開放性骨折的早期治療中，凡伴有軟組織嚴重損傷、傷口污染嚴重、開放性粉碎性骨折，夏天超過10小時，冬天超過14小時，估計傷口可能發生感染而不能順利愈合者，宜選用外固定架固定治療［4］。早期內固定治療宜用于軟組織損傷輕、受傷時間短、傷口污染不重者。

參考文獻

1 鄧昌，郭煒.四肢開放骨折治療新進展.中國矯形外科雜志，2000，7(10):1011.

2 蒲濤.繩鏈絞軋性脛腓骨骨折的治療(附43例分析).中國骨與關節損傷雜志，1990，4:209.

3 王序全，李起鴻.四肢骨折的微創外科治療.第三軍醫大學學報，2008，30(8):665-667.

4 張啟明，郝平外.固定器治療骨折211例報告.中國骨與關節損傷雜志，1991，1:4.