老年人急腹癥手術麻醉１６８例臨床分析

摘 要 根據對2007年對168例實施急腹癥手術麻醉的老年人病情治療過程的分析，討論基本治療措施，并加以總結。

關鍵詞 老年人 急腹癥 手術治療 麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.049

資料與方法

我院麻醉科2007年168例老年人實施急腹癥手術，其中男86例，女82例；年齡65～91歲；膽道疾病30例，腸梗阻38例，胃腸穿孔37例，嵌頓疝21例，闌尾穿孔性腹膜炎9例，消化道出血33例。合并疾病：高血壓病40例，糖尿病19例，異常心電圖30例，低血容量17例，貧血19例，低氧血癥1例，腦梗死2例，電解質紊亂12例，并存病≥2種者41例。

麻醉方法與用藥：本組選用硬膜外麻醉43例，全麻89例，硬膜外麻加全麻36例。其中硬膜外麻醉選用T₉～L₁椎間隙進針穿刺，硬膜外用藥為2%利多卡因3～15ml，達到需要的麻醉平面后不再加藥，每隔40～50分鐘追加硬膜外用藥3～5ml維持；術中面罩供氧，根據患者情況靜注度冷丁0.5～1mg/kg和安定0.05～0.1mg/kg。全麻采用芬太尼2～3μg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，阿曲庫銨0.5～0.8mg/kg誘導插管；術中機械通氣，阿曲庫銨間斷給藥，瑞芬太尼0.08～0.2μg/(kg#8226;分)和異丙酚40～80μg/(kg#8226;分)持續微泵推注。對硬膜外麻醉加全麻，選T_8～12椎間隙行穿刺，硬膜外用藥為2%利多卡因，予3～5ml試驗量出現麻醉平面后全麻誘導插管(用藥同全麻)，再注入局麻藥第一劑量，同時經靜脈予阿曲庫銨間斷給藥；瑞芬太尼0.05～0.18μg/(kg#8226;分)和異丙酚30～60μg/(kg#8226;分)持續微泵推注；術中40～50分鐘常規追加局麻藥3～5ml；補液以平衡液為主，輔以聚明膠肽、生理鹽水等，必要時輸血。

術中處理：全麻者術中出現高血壓(>術前30%)8例，低血壓( <術前30%) 3例，持續性低氧(SPO₂<89%)1例。全麻加硬膜外麻醉者，出現高血壓3例，低血壓2例。麻醉后血壓明顯下降者(SBP<術前30%)，經及時快速輸液，靜注麻黃堿5～10 mg或小劑量多巴胺3～5μg/(kg#8226;分)；必要時根據血氣分析給予5%NaHCO₃糾正酸中毒后，再給予上述處理后血壓恢復正常。血壓升高者(SBP>術前30%)，給予硝酸甘油0.3～0.5μg/(kg#8226;分)得以控制。術中出現頻發性室性早搏者，靜推利多卡因1～2mg/kg后消失。血鉀偏低者補鉀。HR<60次/分者，靜注阿托品0.25～0.5mg或東莨菪堿0.2～0.6mg。有冠心病和高血壓病者，根據血壓情況及時給予硝酸甘油0.3～0.5μg/(kg#8226;分)。

結 果

全組患者中無麻醉失敗者，術中均發生不同程度的循環紊亂，經處理后均能糾正。所有患者均進行7天隨訪，其中1例術前、術中、術后均持續低氧，于術后3天因呼吸衰竭而死亡，7例轉入內科治療，其余患者經治療后全部康復出院。

討 論

老年人隨年齡的增加，各器官特別是心肺腦肝腎等重要器官功能隨之退行性改變，除手術本身疾病外，各主要器官并發癥發生率高，危重急腹癥手術患者全身情況較差，常伴有脫水、電解質紊亂及全身營養狀態的惡化，甚至中毒性休克、酸堿平衡失調。故一旦發生水、鈉、鉀等丟失，更應積極補充，不能延誤。急腹癥患者由于第三間隙液體增加，也存在潛在的低血容量現象，因此麻醉前也應相應進行適當擴容，以防止麻醉后血壓明顯下降。高齡老年人心臟代償功能差，在輸液輸血過程中應嚴密觀察速度，避免擴容過量，增加心臟負荷。高齡老年人還應注意術前藥物的應用，高齡老年人由于藥代動力學和藥效動力學改變，對藥物的反應性增高，故麻醉前用藥應認真斟酌。急腹癥的高齡老年人應避免使用麻醉性鎮痛藥，慎用鎮靜催眠藥。抗膽堿藥能抑制迷走神經興奮性及唾液分泌，可預防術中牽拉反應，無發熱心率快者用阿托品，反之用東莨菪堿。麻醉方法的選擇是否恰當，直接關系到手術麻醉期間的安全性。根據患者的情況及其伴隨病和手術情況選擇麻醉方法，以達到對高齡老年人生理功能干擾少、安全范圍大、麻醉效果確切，以最少劑量達到最佳的麻醉效果。高齡患者應激能力較差，組織對缺氧的耐受性較青年人低，故對于病情危重或體質較差以及上腹部手術，特別是合并高血壓、冠心病、呼吸功能很差的肺疾病等時，以選擇氣管內全麻較為安全。這樣可以獲得充分供氧、鎮痛和肌松，防止嘔吐反流誤吸，便于手術操作。還應盡量采用聯合用藥，這樣既可減少每一種藥物的各自用量及其不良反應，又可取長補短，發揮每種藥的特點，取得更好的麻醉效果［1］。

硬膜外麻醉一般用于手術簡單、歷時較短以及中下腹部的手術，且術前要準備充分。高齡老年人椎間孔隨年齡增高而進行性狹小閉塞，藥液不易外流，而是沿椎管上下擴散，蛛網膜絨毛穿入神經根的硬脊膜腔內也增加，以致藥液易滲入蛛網膜下腔，伴有脫水、休克、動脈硬化時可減少硬膜外腔的血流，而增加局麻藥在硬膜外腔的擴散和神經攝取［2］，容易造成麻醉平面過高、過廣。故用藥時采用小劑量、低濃度、慢注射邊觀察、試探性給藥，有利于控制麻醉平面范圍，從而減輕對呼吸循環的不利影響。上腹部手術選擇硬膜外麻醉時風險較大，應特別重視術中監測。若病情況允許，可聯合硬膜外麻醉+全麻，這樣既可保持了氣道通暢及吸入足夠的氧，提高麻醉的安全性及提供良好的鎮痛、鎮靜和肌松作用，為手術創造良好的條件，又能減少局麻藥和全麻藥的用量，術后全麻藥殘留效應降低，患者蘇醒迅速，疼痛及藥物殘留引發的術后燥動減少，并有利于改善高齡老年人的呼吸功能以及降低術后低氧血癥的發生率［3］，術后又能為患者提供鎮痛，減少病人的痛苦，增加患者的恢復能力。總之無論選擇何種麻醉方法，最重要就是維持循環呼吸功能的穩定，同時要加強各項監測。

高齡老年人急腹癥患者由于自身內臟器官的病變，加上應激、感染、休克、手術等誘因，容易出現腹腔內臟器的低灌注狀態，因此圍術期應采取積極措施，術中常規監測呼吸、脈搏、血壓、SPO₂、心電圖、尿量，有條件則進行CVP、MAP、血氣分析、電解質的監測，以指導補液，糾正內環境紊亂。必要時使用升壓藥以避免長時間的低灌注狀態，這對預防術中與術后多器官功能不全的發生有重要意義。對手術持續時間較長的重癥高齡患者，可能已經出現細胞的氧代謝障礙，這類病人的氧需和氧耗均增加。故術中、術后均應注意堅持氧代謝平衡，術后根據病情保留氣管導管，繼續呼吸治療等措施提高氧供，增加組織對氧的攝取。本組9例帶管回ICU的患者中，7例在12～48小時內拔除氣管導管。術后應繼續加強監測和管理。術畢應待患者意識恢復、呼吸循環穩定后方可離開手術室。對手術后蘇醒延遲或通氣不足不應積極催醒，應帶管到ICU，待有拔管指征時拔除氣管導管。

總之，高齡老年人急腹癥患者，常合并其他系統疾病，病程較長，入院時情況緊急，故麻醉前全面估計病情，盡量充分做好術前準備，采用適當的麻醉方法，術中、術后加強監測，為盡早消除病灶創造條件，同時使患者平安渡過圍術期。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯奎.老年人麻醉.第3版.北京:人民衛生出版社，2003，4(5):1453-1454.

2 黃啟英，林小鳳.337例老年患者手術的麻醉體會.中華中醫學雜志，2004，28(2):119.

3 曾建國，張馬忠，杭燕南，等.老年病人上腹部手術硬膜外阻滯復合全麻的研究.中華麻醉學雜志，2000，20(3):139-141.