丙泊酚伍用氯胺酮或芬太尼用于燒傷麻醉的比較

摘 要 目的：觀察和研究丙泊酚伍用氯胺酮或芬太尼靜脈全麻用于燒傷手術患者的麻醉效果以及安全性，并比較不同配伍的臨床差異。方法：86例次燒傷手術患者，隨機分為氯胺酮組(Ⅰ組)和芬太尼組(Ⅱ組)，記錄各個時段的HR、MAP、SPO2和RR并記錄手術時間、蘇醒時間以及術中丙泊酚、氯胺酮及芬太尼的用量。觀察記錄麻醉中及術后24小時 的不良反應。結果：兩組患者在靜注誘導量麻醉藥后，呼吸均有明顯抑制，Ⅱ組比Ⅰ組在誘導和蘇醒上更迅速、平穩、完全，兩組比較差異有非常顯著意義。麻醉手術中和術后24小時不良反應發生情況，兩組比較差異具有顯著性意義。結論：芬太尼或氯胺酮均能增強丙泊酚麻醉效能，是用于燒傷手術安全、有效、易調控的麻醉方法。但比較而言，芬太尼更具優勢、更適合于此類手術的麻醉。

關鍵詞 丙泊酚 氯胺酮 芬太尼 麻醉 燒傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.052

2002～2005年我院共進行燒傷患者全麻手術86例次，術中均采用以丙泊酚為主的靜脈麻醉，伍用氯胺酮或芬太尼，觀察其麻醉效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：86例次燒傷手術患者，心肺、肝、腎功能正常，ASAⅠ～Ⅱ級，行切(削)痂+自體(異體)皮移植術。隨機分為氯胺酮組(Ⅰ組)和芬太尼組(Ⅱ組)，Ⅰ組為40例次，其中男24例次，女16例次，平均年齡33.3歲，平均體重57.0Kg，平均燒傷總面積37.2%，平均切痂面積14.3%；Ⅱ組為46例次，其中男28例次，女18例次，平均年齡34.0歲，平均體重49.9Kg，平均燒傷總面積36.8%，平均切痂面積14.0%。兩組年齡、體重、燒傷總面積、切痂面積經統計分析，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

方法：術前常規禁飲食，術前30分鐘肌注苯巴比妥鈉2mg/kg及東莨菪堿4～6μg/kg。麻醉誘導和維持：Ⅰ組患者予氯胺酮2mg/kg緩慢靜注，3分鐘后于20秒內推注丙泊酚2mg/kg，后以輸注泵輸注氯胺酮4mg/(kg#8226;小時)，丙泊酚4～6mg/(kg#8226;小時)；Ⅱ組患者予芬太尼2μg/kg緩慢靜注，后以輸注泵輸注芬太尼2μg/(kg#8226;小時)，丙泊酚用法用量同Ⅰ組。在切(削)痂以及取皮前先予靜注1/2誘導劑量的氯胺酮或芬太尼，術中根據患者的反應以及心率、血壓的變化及時調整丙泊酚的輸注速度。兩組患者均保留自主呼吸，鼻導管供氧，必要時面罩給氧。手術結束前30分鐘停用氯胺酮或芬太尼，包扎前停用丙泊酚。

觀察指標：①應用GE-DASH3000監護儀連續監測ECG、HR、MAP、SPO₂、RR和PETCO₂。記錄麻醉前(T0)、注射氯胺酮或芬太尼后1分鐘(T1)，3分鐘(T2)，注射丙泊酚后1分鐘(T3)，5分鐘(T4)，切皮后1分鐘(T5)，5分鐘(T6)７個時段的HR、MAP、SPO₂和RR。②記錄手術時間、蘇醒時間(手術完成至呼之睜眼的時間)以及術中丙泊酚、氯胺酮及芬太尼的用量。③觀察麻醉中的不良反應，如呼吸抑制、呻吟躁動等。并觀察術后24小時不良反應，如惡心嘔吐、做惡夢、嗜睡等。

統計學處理：所有計量資料用均數±標準差表示，以t檢驗進行統計學處理，計數資料用X²檢驗進行統計學處理。

結 果

呼吸循環變化：兩組患者在靜注誘導量麻醉藥后，呼吸均有明顯抑制，尤以RR、SPO₂變化明顯，與基礎值比較，差異有顯著意義，但兩組間比較無顯著意義。Ⅰ組患者在注射氯胺酮后，HR、MAP均有明顯升高；Ⅱ組患者在注射芬太尼后，除HR稍有減慢外(無顯著差異)，其余指標均無明顯變化。但在注射丙泊酚后，兩組患者HR、MAP與基礎值比較下降明顯，差異有顯著意義，見表1。

兩組麻醉手術時間和術后恢復時間比較，可見Ⅱ組比Ⅰ組在誘導和蘇醒上更迅速、平穩、完全，差異有非常顯著意義，丙泊酚用量兩組之間無顯著差異，見表2。

不良反應：I組有2例發生一過性呼吸暫停，4例出現呻吟躁動，2例術后惡心嘔吐，3例術后嗜睡。II組有1例舌后墜，1例一過性呼吸暫停，1例術中知曉(系第3次手術)。兩組比較，芬太尼組優于氯胺酮組，差異具有顯著性意義(P＜0.05)。

討 論

燒傷手術過程中，麻醉的調控特點是［1］：在清創、切痂、取皮時，麻醉應加深、鎮痛要完全，盡量避免不良應激反應，而在植皮時僅維持淺麻醉即可，在蘇醒時應迅速、完全、平穩，以減輕不良反應。

丙泊酚是一種新型短效靜脈麻醉藥物，具有起效快，催眠鎮靜作用強，持續作用時間短，蘇醒迅速而完全，無蓄積、可控性強和順行性遺忘等特點而被廣泛用于全身麻醉的誘導、維持和ICU患者的鎮靜。由于丙泊酚無鎮痛作用，臨床上常與強效鎮痛藥聯合應用［2，3］。我們將氯胺酮或芬太尼聯合用于燒傷手術，證明這兩種方法均能為該類手術提供滿意的麻醉效果。

氯胺酮是目前靜脈全麻藥中惟一具有鎮痛效果的麻醉藥，可通過NMDA受體，阿片受體，抑制單胺類神經遞質的再攝取，以及對離子通道的影響，發揮中樞和外周鎮痛作用，但易引起心血管系統興奮，使血壓升高，加重術中的應激反應［4］。芬太尼為強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛效能強，心血管功能穩定是芬太尼麻醉的突出優點，但呼吸抑較明顯。本研究使用氯胺酮或芬太尼與丙泊酚聯合應用，發現在誘導后Ⅰ組HR、MAP比Ⅱ組更穩定，因丙泊酚可抑制交感神經系統的活性，使腎素-血管緊張素水平降低，減慢心率，降低血壓，與氯胺酮合用互相抵消各自對心血管系統的不良反應。芬太尼和丙泊酚之間存在著協同效應，可增強丙泊酚對心血管功能的抑制作用，兩者合用時有不同程度的BP下降和HR減慢，但仍在正常范圍，一般可通過加快補液而糾正，其基本機制是［5］：外周血管阻力降低，神經反射抑制，心肌直接抑制等。值得指出的是，對嚴重低血容量和心功能儲備有限的患者，丙泊酚可能造成嚴重低血壓，故在應用前應注意血容量的補充。

兩組病例呼吸均有不同程度的抑制，但經過鼻給氧或面罩給氧后，均在短時間內恢復。術中兩組共有3例發生一過性呼吸暫停，經面罩給氧后均迅速恢復。本研究說明氯胺酮或芬太尼均有呼吸抑制，但為時短暫，只要在嚴格呼吸管理、嚴密病情監測的條件下，還是安全有效的麻醉方法。

本研究結果顯示在麻醉手術期間Ⅱ組比Ⅰ組更平穩，蘇醒期可獲得更快、更高質量的恢復，麻醉后無明顯后遺作用，提示較長時間應用氯胺酮比芬太尼有更明顯的蓄積作用。

綜上所述，芬太尼或氯胺酮均能增強丙泊酚麻醉效能，是用于燒傷手術安全、有效、易調控的麻醉方法。但比較而言，芬太尼更具優勢、更適合于此類手術的麻醉。值得注意的是，應用本法麻醉時應密切監測呼吸功能變化并及時妥善處理，以策安全。

參考文獻

1 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.2版.北京:人民衛生出版社，1997:818-819.

2 楊拔賢.靜脈麻醉藥.見:吳再德，主編.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2001:82-85.

3 杭燕南，莊心良，蔣豪，徐惠芳，主編.當代麻醉學.上海科學技術出版社，2002:254-257.

4 白勇.氯胺酮-異丙酚靜脈聯合麻醉.中華麻醉學雜志，1996，16:295.

5 楊軍良.新的靜脈麻醉藥:雙異丙酚.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1992，13(2):129.