唇腭裂修復術的麻醉處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.057

資料與方法

一般資料：我院近年來共實施唇腭裂修復術208例，男123例，女85例，年齡3個月～18歲，其中3個月～1歲22例(10.6%)，1～3歲34例(16.4%)，4～5歲65例(31%)，6～18歲87例(46%)；體重4～50kg；手術時間1～4小時；手術方式以單純唇裂或單純腭裂修復為主；雙裂患兒先行唇裂修復術后8個月再行腭裂修復術。檢查50%患兒術前發育較差(營養不足，低體重，消瘦)，但均無其他嚴重疾患。

麻醉方法：術前年齡小于3歲的患兒術前禁食4小時，禁飲2小時；年齡大于3歲的患兒術前禁食6小時，禁飲4小時。術前30分鐘肌注阿托品0.01～0.02mg/kg和安定1～2mg/kg，不合作患兒肌注氯胺酮4～8mg/kg入室，快速建立靜脈通道。

3歲以下患兒用氯胺酮2mg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，琥珀膽堿1～2mg/kg或阿曲庫銨0.3～0.6mg/kg；3歲以上的患兒用異丙酚2～2.5mg/kg代替氯胺酮，其余均相同。用氯胺酮的患兒術中一般要追加阿托品的用量，發育較差的患兒對麻醉藥耐受低下，盡量減小麻醉藥用量。術中麻醉維持吸入1%～2%異氟醚，小劑量間斷靜注芬太尼和阿曲庫銨。見表1。

術中管理：心電監護儀全程監測呼吸、脈搏、心電圖、心率、血氧飽和度、體溫、血壓；將聽診器放于患兒心前區不僅可以了解呼吸和循環指標，還可以直觀地了解呼吸道是否通暢；術中補液按患兒體重計算，均以平衡液為主，如手術出血較多者應及時補充膠體(血液或代血漿)。

經口腔明視插入異型管后，用防水膠布固定導管于舌根及下唇中央。腭裂手術上開口器時，應密切觀察氣道壓力及導管是否受壓。術畢應嚴格掌握拔管指征：要求患兒神志清醒，肌力恢復正常，自主呼吸規律，生命體征平穩；拔管前給予靜注激素，有益術后咽喉部水腫消除；撥管前聽診雙下肺呼吸音是否清晰，徹底清除呼吸道分泌物及滯留于咽喉部的血液和分泌物；為保證呼吸道通暢，腭裂手術后在拔管時常規放置鼻咽通氣道(合并唇裂修復術后的患兒，應放置于健側鼻腔)。為慎重起見，術后送入PACU監護4～6小時，待麻醉藥后期效應消失送回病房。

麻醉并發癥：從以上兩種麻醉誘導方式中得知，用氯胺酮組（A組）并發癥發生率高于非氯胺酮組（B組），A組與B組麻醉并發癥比較，采用(較正)X²或確切概率法檢驗，A與B比較，P<0.05。見表2。

討 論

唇腭裂是常見的先天性畸形，其手術區域位于上呼吸道，難以避免術中麻醉與手術的相互干擾，為了方便手術操作而麻醉者遠離患兒頭部，不能隨時直接進行有效的呼吸管理，由于腭裂手術損傷和器械壓迫，舌根長時間使用開口器可造成咽部水腫，呼吸道改變，可導致或加重術后呼吸困難。因此維持術中、術后呼吸道通暢是保證患者安全和手術成功的關鍵。

腭裂手術直接刺激咽部，故要求足夠的麻醉深度以消除各種不良反射。本文中有91例腭裂手術均采用異氟醚+小劑量的芬太尼和阿曲庫維持麻醉，不僅保證了足夠通氣和口周肌肉松弛，還可避免麻醉過深引起術后恢復延長。術中應用調節異氟醚的濃度加深麻醉來控制患者血壓，不僅有效地減少了術中出血，同時手術野清晰，避免術后繼發性出血。

氣管插管是確保手術和麻醉安全順利實施的關鍵。在避免操作時反復移動氣管導管可導致氣道組織水腫術后發生呼吸困難，最好選擇異型管氣管導管。為了避免呼吸道梗阻，建議在撥管之前給予地塞米松，腭裂手術后在撥管的同時從健側鼻腔安放適度的鼻腔通氣導管，因此保持呼吸道通暢是術后復蘇成功的關鍵。