腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后超聲的臨床應(yīng)用

摘 要 目的：評價腹部超聲對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前后的臨床應(yīng)用價值。方法：對 LC術(shù)前后進(jìn)行腹部超聲臨床檢查，術(shù)前超聲檢查包括膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊周圍有無積液、膽總管直徑和膽囊內(nèi)結(jié)石，術(shù)后超聲監(jiān)測肝下積液并發(fā)癥及變化。結(jié)果：超聲診斷與LC的符合率為100%，超聲的正確診斷為LC患者提供了手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式選擇的依據(jù)。超聲對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測并可引導(dǎo)穿刺治療肝下少量積液。結(jié)論：LC前做膽系超聲檢查對選擇LC禁忌證、適應(yīng)證和指導(dǎo)LC具有重要價值，對術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸治療具有積極意義。

關(guān)鍵詞 超聲診斷 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.077

為此本文對擬行LC手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前超聲檢查和術(shù)后觀察，以為臨床制定相應(yīng)的手術(shù)方案提供依據(jù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：收集我院2008年1～6月住院患者142例，年齡26～84歲，平均43歲；男49例，女93例，男女比例為1:1.9。術(shù)前均經(jīng)超聲診斷為膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石伴有膽囊炎或膽囊腫大。使用的儀器為ATL-3500型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz。

患者術(shù)前均空腹8小時以上，常規(guī)探查膽囊觀察并記錄膽囊的形態(tài)大小，膽囊壁的厚度，膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)目大小和位置以及肝內(nèi)外膽管的寬度和膽囊三角是否能清晰顯示，以上各項(xiàng)指標(biāo)供臨床外科醫(yī)師確定手術(shù)方案。術(shù)后觀察膽囊切除后局部及其臨近器官有無變化等等。膽囊大小長徑在9.0cm以上，橫徑在3.5cm以上為腫大，膽囊壁厚度>0.3cm為增厚，膽囊三角的顯示清晰程度以膽囊管，肝總管以及肝臟下緣均能較清晰顯示。結(jié)石在2個以上為多發(fā)性，膽總管內(nèi)徑>0.8cm為增寬。

結(jié) 果

全部病例均有膽囊結(jié)石，手術(shù)前超聲診斷符合率100%。在全部病例中膽囊壁厚度>0.4cm有98例，診斷為膽囊腫大的有69例，膽囊三角顯示欠清晰的有87例，肝內(nèi)外膽管增寬41例(合并膽總管結(jié)石23例)，膽囊頸部結(jié)石29例。其中同時合并以上兩種情況有64例，同時合并以上三種情況有47例。

上述病人有89例全部通過腹腔鏡切除膽囊(其余53例因經(jīng)濟(jì)或其他原因未做腹腔鏡手術(shù))，手術(shù)過程順利。術(shù)后超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥，為肝右葉下積液占2.2%。單純膽囊壁增厚(0.4～1.0cm)不具有其他并發(fā)癥情況的患者有20例實(shí)施腹腔鏡，手術(shù)成功。

討 論

膽囊結(jié)石是常見外科疾病，如果不及時治療會引起很多并發(fā)癥。傳統(tǒng)的外科治療方法為開腹切除膽囊患者痛苦較大，治療周期較長，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較高［1］。腹腔鏡經(jīng)皮膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對患者全身及腹腔的局部干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短和遺留瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大患者的歡迎。但是腹腔鏡手術(shù)并不適應(yīng)于所有膽囊結(jié)石患者。根據(jù)觀察，我們認(rèn)為膽囊自身情況中，膽囊壁的厚度和膽囊大小對于能不能順利進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是很重要的，膽囊長徑<5cm時常提示膽囊萎縮、功能喪失；>9cm時提示膽囊張力過高常是急性炎癥或結(jié)石嵌頓，容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；Santamborgio研究表明LC手術(shù)難度與囊壁厚度呈正相關(guān)［2］，膽囊壁厚度<0.4cm時手術(shù)較容易，膽囊壁厚度≥0.5cm時常提示周圍有粘連不易剝離，如有膽囊壁呈雙邊影則此時膽囊壁脆性大，易發(fā)生并發(fā)癥，膽囊壁水腫過度或者膽囊張力過大，很容易引起膽囊破裂致使膽汁流入腹腔，引發(fā)其他疾病，可先行抗炎治療；但急性期亦有主張手術(shù)的［3］，因?yàn)榧毙匝装Y期組織水腫明顯，漿膜層與黏膜層易分離，CaLot’s三角粘連相對較輕，與周圍組織粘連機(jī)會少，適宜LC。此觀點(diǎn)亦為本組資料所證實(shí)，在選擇的無禁忌證病例中皆成功手術(shù)無中轉(zhuǎn)。此外膽汁透聲性良好者容易手術(shù)，透聲差或無膽汁時則提示膽汁淤積或膽囊萎縮，局部長期有慢性炎癥并伴有嚴(yán)重的粘連，手術(shù)難以分離膽囊。關(guān)于膽周和CaLot’s三角粘連可依據(jù)膽囊隨呼吸的移動度、膽汁透聲性差伴漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮功能不良以及膽囊結(jié)構(gòu)不完整或顯示不清來預(yù)測，尤其是膽囊壁結(jié)構(gòu)不完整和膽囊壁顯示不清為困難LC。膽囊積膿結(jié)石充滿型患者也為困難手術(shù)，這類患者以開腹為主。另外懷疑膽囊有癌變，腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎以及腹腔廣泛粘連、合并妊娠等患者也是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。其次肝內(nèi)、外膽管梗阻是LC禁忌證，國內(nèi)報告在開腹膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)有10～15%的患者合并有膽總管結(jié)石，其中術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)占2%～3%［4］。因此，術(shù)前超聲顯像對了解肝內(nèi)、外膽管是否有梗阻是非常重要的。而且為了避免因結(jié)石移動進(jìn)入膽總管而造成LC適應(yīng)證選擇失誤，最好在LC當(dāng)天或前一天超聲檢查肝總管和膽總管通暢情況更為可靠，發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性膽總管結(jié)石則改為直接開腹手術(shù)［3］。此外LC術(shù)后超聲可觀察有否肝下積液的情況，如果必要時可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液治療，或者動態(tài)觀察積液吸收情況。

總之超聲診斷膽囊膽道疾病準(zhǔn)確，為臨床提供了良好的術(shù)前選擇依據(jù)，并能對手術(shù)的難易做出預(yù)測，相對其他檢查方法具有很多優(yōu)越性，如經(jīng)濟(jì)﹑方便﹑無創(chuàng)傷等。臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲檢查結(jié)果較好地和病人溝通，選擇合理的手術(shù)方式，減少了手術(shù)的盲目性，顯著提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，監(jiān)測手術(shù)后的恢復(fù)情況，是LC手術(shù)前后首選最理想的影像診斷方法。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，主編.外科學(xué).第五版.人民衛(wèi)生出版社，2002，1:616-619.

2 Santamborgio R，Montorsi M，Bianchi P，et al.Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy:Predictive use of preoperative ultrasonography.World J Syrg，1996，20:978-981.

3 廖翁和，肖樹群，瞿子榮.超聲診斷在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后的應(yīng)用價值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15(1):24-26.

4 王秋生，劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的歷史、現(xiàn)狀和展望.中華外科學(xué)雜志，1992，2(30):74-75.